• Dr. Tomas Buchhorn (SR/R)

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Chronische Sprunggelenkinstabilität

Operative Bandrekonstruktion
(Beispiel: Technik nach Hintermann)

Chronische Sprunggelenkinstabilität

Die chronische Sprunggelenksinstabilität entsteht auf dem Boden einer funktionellen oder mechanischen Instabilität. Der Talus bewegt sich bei jedem Schritt innerhalb der Malleolengabel in einem pathologischen Verlauf. Es kann zu einer möglichen sekundären ligamentären Sprunggelenksarthrose kommen. Um dies zu vermeiden sollte die individuell korrekte, dynamische Sprunggelenksbiomechanik wieder hergestellt werden. Diese Patienten sollten deshalb mit einer anatomischen und biomechanischen korrekten Bandrekonstruktion behandelt werden.

Mechanische Instabilität

Mechanische Instabilität

Die mechanische Instabilität wird definiert als Folge einer akuten OSG-Distorsion, welche zu Insuffizienzen führen, die weitere Instabilitätsepisoden prädisponieren (Hertel). Ursächlich zählen dazu eine patholgoische Bandlaxität, ein Malalignement des Rückfußes sowie eingeschränkte Beweglichkeit und veränderte Druckverteilung, ebenfalls können synoviale Entzündungen und degenerative Veränderungen eine Bandinstabilität hervor rufen.

Funktionelle Instabilität

Funktionelle Instabilität

Die funktionelle Instabilität geht nicht einher mit einem anatomisch pathologischen Korrelat. Hier kommt es nach einer Sprunggelenksdistorsion zu einem sog. propriozeptiven Defizit. Dieses kann durch Koordinationstraining kompensiert werden. Bleiben die propriozeptiven Defizite bestehen, führt dies aber zu einer funktionellen Instabilität.

Laterale chronische Instabilität

Laterale chronische Instabilität

Im Vordergrund der Diagnostik steht hier die Anamnese. Die Häufigkeit der Supinations- und Pronationstraumatas, das subjektive Instabilitätsgefühl im Sinne eines anterolateralen Giving-way-Gefühls (besonders beim Gang auf unebenem Boden oder beim Bergabgehen oder –aufgehen) sowie Beschwerden und Schmerzen bei besonderen Gehsituationen führen zur Diagnose der lateralen chronischen Sprunggelenksinstabilität.

Es wird unterschieden zwischen einer strukturellen Instabilität bei pathologischem Talusvorschub oder pathologischem Talar-Tilt-Test (LFTA und/oder LFC-Ruptur) im Vergleich zur Gegenseite. Zeigen sich zur Gegenseite keine Unterschiede besteht eine funktionelle Instabilität, d.h. es bestehen Symptome der Instabilität ohne strukturelle Komponente. Es wird vermutet, dass hier eine eingeschränkte muskuläre Stabilisierung des oberen Sprunggelenkes durch mangelhafte Propriozeption und Koordination oder ein sekundäres Defizit von Immobilisation oder Trainingsmangel besteht. Nicht zu unterschätzen ist die Rückfußverstellung: Eine varische Rückfußstellung, also eine knöcherne Fehlstellung der Ferse, muss in der Therapie mit einbezogen werden, um Rezidive zu vermeiden.

Mediale chronische Instabilität

Mediale chronische Instabilität

Anatomisch gesehen besteht das Ligamentum deltoideum aus einem oberflächlichen und einem tiefen Anteil. Der oberflächliche Anteil verläuft zweigelenkig zum Calcaneus, Talus, Naviculare und zum Spring-Ligament, der tiefe Anteil eingelenkig zum Talus. Das Band trägt über das Spring-Ligament und die Form des medialen Fußgewölbes zur statischen Stabilität des Sprunggelenkes und Fußes bei.

Das Deltoid-Ligament gehört zu den stabilsten Bändern des Körpers und ist häufig erst bei Frakturen und schweren Distorsionen verletzt. Außenrotation und Pronation des belasteten Beines sind typische Unfallmechanismen. Im Röntgenbild zeigt sich ein vergrößerter Abstand des Malleolus zum Talus, vor allem bei kombinierten Syndesmosenverletzungen. Es wird vermutet, dass die mediale chronische Instabilität eine Bandinsuffizienz des ventralen Ligamentum deltoideum Anteils, d.h. dem tibionavicularen und tibiospring-Ligament oder in Kombination mit dem Spring-Ligament selbst ist.

Betroffene Patienten klagen über ein subjektives Instabilitätsgefühl mit medialem Giving-way, vor allem beim  Bergab- und Treppabgehen, während in der klinischen Untersuchung ein anteromedialer Schmerz und ein im Seitenvergleich erhöhter Pronationswinkel mit Valgus des Rückfußes, aber fehlende Abduktion des Vorfußes typisch ist. Die Tibialis-posterior-Sehne ist in ihrer Funktion nicht eingeschränkt. Zur Diagnosefindung wird neben der Anamnese, der klinischen Untersuchung und dem konventionellen Röntgenbild als Goldstandard die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes heran gezogen. Das Kernspin ist aussagekräftig und dient zusätzlich zum Ausschluss einer osteochondralen Läsion oder Tibialis-posterior-Sehnenpathologie.

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