• Priv.-Doz. Dr. Stefan Fickert (SR/R)
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Femoroacetabuläres Impingement (FAI) - Störung des Hüftkopf-Schenkelhalsübergangs und der Pfanne

Arthroskopisches Bild von peripher.
Durch einen fehlenden off-set
kommt es in Beugung zur Einklemmung
des Labrums
Röntgenbild eines typischen CAM-FAI
Röntgenbild eines typischen CAM-FAI
bds mit sekundären Osteophyten und
beginnender Arthrose bei einem
jungen Profi-Fußballer

Was ist ein femoroacetabuläre Impingement?
Die Arthrose des Hüftgelenks ist eine der häufigsten degenerativen Erkrankungen der Bewegungsorgane. Neben anlagebedingten, entzündlichen, unfallbedingten (traumatischen) und durchblutungsbedingten Ursachen eines Hüftgelenkverschleisses (Coxarthrose) rückten in den letzten Jahren vor allem mechanische Probleme als Ursachen der Arthrose in den Focus. Vereinfacht gesagt ist das normale Bewegungsspiel gestört, so dass der Oberschenkelhals schon bei normaler Bewegung am Pfannenrand anstößt. Diese Erkrankung wird femoroacetabuläres Impingement (engl. Impingement = Anschlagen) genannt.

Verschiedene Ursachen des mechanischen Impingements sind bekannt:
eine Störung des Hüftkopf- Schenkelhalsübergangs und / oder eine Störung im Bereich der Gelenkpfanne.

Die Störung des Kopf- Schenkelhalsübergangs sog. Cam- Impingement
Die Abbildung 1 zeigt in einem Querschnitt eine normale Form von Schenkelhals und Hüftkopf. Der kugelförmige Hüftkopf überragt den Schenkelhals sowohl vorne als auch hinten. Der Übergang zwischen Hüftkopf und Schenkelhals kann bei einzelnen Menschen weniger ausgeprägt, d.h. flacher sein (Abbildung). Bei einer Störung des Kopf- Schenkelhalses fehlt praktisch Taillierung des Schenkelhalses, der Schenkelhals ist in Relation zum Hüftkopf zu stark ausgeprägt.

Die Störung des Kopf- Schenkelhalsübergangs wird von manchen Ärzten auch Offset- Störung genannt. Auf Grund dieser Offset-Störung stößt bei der Hüftbeugung der Schenkelhals früher am Rand der Hüftpfanne (Pfannenrand) an und verletzt das sogenannte Labrum acetabuli (Gelenklippe) sowie den Knorpel.

Störungen im Bereich der Gelenkpfanne sog. Pincer-Impingement
Neben der schon beschriebenen Störungen am Oberschenkel (Femur) kennen wir Störungen an der Gelenkpfanne (Acetabulum). Grundsätzlich kann die Gelenkpfanne verdreht sein oder der Kopf zu tief in der Pfanne stehen. Diese Veränderung werden als Protrusio acetabuli oder Coxa profunda bezeichnet (Abbildung).

Der Hüftkopf wird dabei zangenförmig von der Hüftpfanne umschlossen und in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. Bei starkem Beugen oder Abspreizen schlägt der Oberschenkelhals am Acetabulumrand an. Auch die Hüftpfanne kann eine Fehlstellung aufweisen und Anlass zu einem Pfannenrand-Schaden geben.

Wie entsteht das femoroacetabuläres Impingement?
Häufig entsteht das Cam- Impingement durch ein Abrutschen des Hüftkopfes während der Wachstumsphase. Durch das Abrutschen wird die normale Taillierung des Kopf- Schenkelhalsübergangs verändert. Die Störungen des Kopf- Schenkelhalsübergangs finden sich vorzugsweise bei männlichen Patienten. Intensive sportliche Betätigungen meist im Wachstumsalter scheinen die Kopf- Schenkelhalsstörungen zu begünstigen.
Störungen der Pfannenregion entstehen während sich das Becken ausbildet, dies findet als Säugling oder Kind statt.
 

Röntgenbild bei Arthrose durch CAM-FAI
Arthroskopisches Bild mit typischem
anterolateralem Knorpelschaden bei CAM-FAI
Arthroskopisches Bild mit typischem
anterolateralem Knorpelschaden bei CAM-FAI

Welche Beschwerden werden beim femoroacetabulären Impingement beklagt?
Erste Schmerzen beklagen die Patienten an der Hüftvorderseite/ Leiste oder im Gesäß. Diese Schmerzen treten vielfach plötzlich nach einer Bewegung auf, sind stechend, teils elektrisierend und können sehr heftig und unangenehm sein.
Neben den Leistenschmerzen deuten Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Bergaufgehen auf das Problem hin. Auch Zwangshaltungen wie z.B. lange Autofahrten können Schmerzen verursachen.
Gerade bei Sportlern werden sie häufig lange als Adduktorenzerrungen verkannt oder fälschlicherweise als weiche Leiste benannt.
Die Beweglichkeit der Hüfte nimmt schrittweise ab, insbesondere bei der Protrusion (tiefergestellten Pfannen).

Wie erkennt man ein femoroacetabuläres Impingement?
Die Diagnose des femoroacetabulären Impigmenents wird durch die typischen, oben genannten Beschwerden, das Röntgenbild sowie eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel gestellt.
In der klinischen Untersuchung ist der Druck des gebeugten Beines gegen den Rand der Hüftpfanne schmerzhaft und löst bei den Patienten die oben genannten  Symptome aus. Im Röntgenbild zeigen sich die charakteristischen Veränderungen am Kopf- Halsübergang oder an der Gelenkpfanne.
Die Magnetresonanz- Untersuchung (MRT) ist eine Technik um Veränderungen im Gelenk bei einem femoroacetabulären Impingement darzustellen. Diese Methode benutzt nicht Röntgenstrahlen, sondern elektromagnetische Wellen, die anatomische Schnittbilder erzeugen. Im MRT lassen sich weichteilige Folgeerscheinungen, wie z.B. Schäden am Labrum (der Gelenklippe) gut nachweisen (Abbildung). Diese Untersuchung zeigt auch weitere Schäden an der Gleitschicht, dem Gelenkknorpel. Für das Hüftgelenk sind spezielle MRT-Techniken notwendig. Ohne Einspritzen eines Kontrastmittels in das betroffene Hüftgelenk ist diese Technik nur bedingt aussagekräftig.

Ist die Diagnose durch diese Untersuchungen nicht eindeutig zustellen, oder liegen gleichzeitig ausstrahlende Rückenschmerzen vor, dient die intraartikuläre Infiltration mit einem Lokalanästhetikum der weiteren Unterscheidung.

Therapie - Kann das FAI mit Medikamenten oder Physiotherapie behandelt werden?
Das femoroacetabuläre Impingement kann zwar konservativ behandelt werden, dabei werden aber nur die Symptome therapiert. Medikamente können den Schmerz und die Entzündung im Gewebe verringern, den Formfehler von Hüftkopf und Pfanne aber nicht beseitigen. Die Physiotherapie bewirkt in diesem Fall nur wenig. Wenn man versucht die Beweglichkeit des Hüftgelenkes zu steigern, verschlimmert dies das Impingement. Das femoroacetabuläre Impingement ist häufiger mit bestimmten Sportarten vergesellschaftet. Eine Pausierung der ausgeübten Sportarten macht meist Sinn, um die Schmerz verursachenden Bewegungen zu meiden. Zuvor sollte mit dem Patienten daher die betriebene Sportart und die geplante Sportkarenz ausführlich besprochen werden.

Therapie - Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen mir beim femoroacetabulären Impingement zur Verfügung?
Ursächlich kann das FAI nur operativ behandelt werden. Die Operation besteht zum einen in der Wiederherstellung der Taillierung des Schenkelhalses, zum andern in der Resektion des Pfannenrandes, dem Annähen oder Entfernen des verletzten Labrums (Hüft- Dichtrings) und der Behandlung des Knorpelschadens. Die Operation verfolgt zwei Ziele: zum Einen die Behandlung der akuten Schmerzen durch Behandlung der Schmerzursache, zum Zweiten die Behebung des eingetretenen Schadens. Inwieweit die später zu erwartende Hüftarthrose hinausgezögert wird, ist wissenschaftlich noch nicht eindeutig geklärt.

FAI- Wie wird die Operation durchgeführt?
Grundsätzlich kann das femoroacetabuläre Impingement offen im Rahmen einer chirurgischen Hüftluxation oder arthroskopisch durchgeführt werden. Die offene Hüftoperation mit temporärer Ausrenkung ist die schon länger durchgeführte Methode. Die arthroskopische Technik hat sich in den letzten Jahren enorm weiterentwickelt und bietet inzwischen Anwendungsmöglichkeiten, die vor Jahren noch nicht denkbar gewesen wären. Die meisten Formveränderungen des Hüftkopfes, Knorpelläsionen oder Labrumverletzungen (Hüft- Dichtring) können durch eine Hüftgelenksarthroskopie therapiert werden.

Die offene Hüftoperation - chirurgische Hüftluxation
Hierbei wird das Hüftgelenk eröffnet, um die Hüftkugel aus der Pfanne auszurenken. Die Hüftluxation bietet eine optimale Sicht auf beide Gelenkanteile, um die Schäden darstellen und beheben zu können. Zur besseren Einsicht in das Hüftgelenk und zur stressfreien Entlastung der betroffenen anatomischen Strukturen wird die am großen Rollhügel (Trochanter major) ansetzende Muskulatur mit einer Knochenscheibe abgesetzt, ohne dass ihre Struktur oder Funktion geschädigt wird. Dieses Verfahren nennt man „Trochanter Osteotomie“ oder „Trochanter Flip“. Am Ende der Operation werden die Sehnen mitsamt ihres Knochens wieder am Oberschenkelknochen befestigt (Abbildung). Die Teilbelastung der Hüfte an Unterarmgehstützen ist zum Schutz des operierten Gelenkes und der Trochanterosteotomie erforderlich.
 

Arthroskopische off-set Operation Bild 1
Arthroskopische off-set Operation Bild 2
Arthroskopische off-set Operation Bild 3
Arthroskopische off-set Operation Bild 4
Arthroskopische off-set Operation Bild 5
Arthroskopische off-set Operation Bild 6

Heilung
Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus beträgt ca. eine Woche. Normalerweise kehrt der Patient nach Hause zurück. Bei einer ärztlichen Kontrolle wird mit Hilfe eines Röntgenbildes die knöcherne Heilung des Oberschenkelknochens überprüft.
Die weitere Nachbehandlung mit dem Übergang zur vollen Belastung und Beweglichkeit sowie die unterstützenden Maßnahmen werden ebenfalls besprochen.
Eine direkt an den stationären Aufenthalt anschließende stationäre Rehabilitationsmaßnahme ist in der Regel nicht erforderlich, kann jedoch nach 4- 6 Wochen medizinisch indiziert sein.

Die Hüftarthroskopie (Hüftspiegelung)
Alternativ zur offenen Operation kann das femoroacetabuläre Impingement auch durch eine Hüftarthroskopie behandelt werden. Bei der Hüftspiegelung werden einige nur wenige Zentimeter große Schnitte benötigt, über die Instrumente in das Hüftgelenk eingeführt werden. Diese Instrumente sind ein sogenanntes Arthroskop, ein röhren- oder schlauchförmiges Instrument mit einer Lichtquelle, eine Flüssigkeitszufuhr und Absaugvorrichtung sowie Kanäle für medizinische Spezialinstrumente.
Die Hüftarthroskopie ist weniger invasiv, der Krankenhausaufenthalt meist kürzer und der Heilungsverlauf gegenüber der offenen Hüftoperation kürzer. Die Hüftarthroskopie ist jedoch technisch schwierig, manchmal zeitaufwendiger und in einigen Fällen ist eine Erweiterung des Eingriffes zum offenen Vorgehen nicht zu vermeiden.

Femoroacetabuläres Impingement - Arthrose des Hüftgelenkes/Coxarthrose
Hat das femoroacetabuläre Impingement den Knorpel sehr beschädigt, macht es keinen Sinn mehr, das Gelenk um jeden Preis erhalten zu wollen. In diesem Fall empfiehlt sich ein künstliches Hüftgelenk.

Zusammenfassung
Unsere tägliche Erfahrung zeigt, dass die Störungen des Kopf- Schenkelhalsübergangs sowie Schäden am Pfannenrand relevante und häufige Krankheitsbilder sind. Sie stehen in vielen Fällen am Anfang der Hüftarthrosenentwicklung. Mit den heutigen Operationsverfahren verfügen wir jedoch über eine wirksame Therapie, um die akuten Schmerzen und Einschränkungen zu behandeln.

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