• Prof. Dr. Peter Angele (SR/R)
  • Dr.  Heinz-Jürgen Eichhorn (SR/R)
  • Prof. Dr. Michael J. Strobel (SR/MUC)
  • Dr. Frank Schneider (BER)
  • Prof. Dr. Andreas Weiler (BER)
  • Dr. Michael Wagner (BER)
  • Dr. Arno Schmeling (BER)
  • Priv.-Doz. Dr. Thore Zantop (SR/R)
  • Priv.-Doz. Dr. Sven Scheffler (BER)
  • PD Dr. Bernd Preininger (SR/R)
Fachbereiche | Knie | Hinteres Kreuzband

Das hintere Kreuzband

Das hintere Kreuzband (HKB) ist nicht nur das dickste, sondern auch das wichtigste Band des Kniegelenks. Es verhindert, dass der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel nach hinten rutscht (Abb.1). Verletzungen des hinteren Kreuzbandes sind im Vergleich zu Verletzungen des vorderen Kreuzbandes relativ selten, werden aber leider sehr häufig übersehen. Daher erfolgt oft eine unzureichende oder gar keine adäquate Behandlung. 

Abb.1: Spontane hintere Schublade (links). In Kniebeuge sackt der Unterschenkel durch den
Riss des HKBs nach hinten (rechts).

Verletzungsursache
Risse des hinteren Kreuzbandes treten sehr häufig bei Verletzungen auf, bei denen eine hohe Krafteinwirkung auf das Knie einwirkt. Ein typischer Unfallhergang ist ein Motorradunfall, ein Fahrradunfall oder ein Autounfall. Beim Autounfall kann das Armaturenbrett den Unterschenkel nach hinten drücken und so zum Zerreißen des hinteren Kreuzbandes führen. 50 % aller Kreuzbandrisse treten aber beim Sport auf. Hier ist insbesondere Fußball eine häufigste Ursache. Ein typischer Mechanismus ist der Sturz auf das gebeugte Knie oder ein direktes Anpralltrauma durch den Gegenspieler.

Folgen der nicht behandelten hinteren Kreuzbandverletzung
Durch die hintere Kreuzbandverletzung wird die Mechanik des Kniegelenkes massiv gestört. Früher wurde leider oft davon ausgegangen, dass eine hintere Kreuzbandverletzung eher harmlos ist.
Wir verfügen über das weltweit größte wissenschaftlich erfasste Patientengut mit mehr als 3000 Patienten mit Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (1992 bis 2012). Unsere Untersuchungen an über 1000 Patienten zeigten, dass häufig Knorpelschäden auf der Innenseite (mediale Arthrose) und im Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Femoropatellargelenk) auftreten (Abb.2). Die Knorpelveränderungen sind um so ausgedehnter, je länger diese bestanden hat und je grösser die Instabilität (hintere Schublade) ist. Daher sollten HKB-Verletzungen immer adäquat diagnostiziert und behandelt werden.

Abb.2: Knorpelschaden bei einem Patienten mit HKB-Riss. Typischer Knorpelschaden
hinter der Kniescheibe (links) und am inneren Oberschenkelknochen (rechts).

Diagnostik
Neben der Analyse der Unfallursache ist die sorgfältige Untersuchung des Kniegelenkes mit speziellen Stabilitätstest notwendig. Hierbei wird nicht nur die sog. hintere Schublade (Drücken des Unterschenkels nach hinten) gegenüber dem Oberschenkel geprüft, sondern auch Begleitverletzungen des Innen- und Außenbandapparates ausgeschlossen. Sehr häufig findet sich eine Kombination von Kreuzbandverletzungen und Rissen des Außen- und/oder Innenbandapparates.
Um das Ausmaß der Schubladenbewegung des Unterschenkels zu erfassen sind spezielle gehaltene Röntgenaufnahmen in einem speziellen Halteapparat erforderlich (Abb. 3).
Bei der Behandlung ist zwischen einer akuten und chronischen Verletzung zu unterscheiden.

Abb.3: Überprüfen der hinteren Schubladenbewegung. Einspannen des Unterschenkels
in einem speziellen Halteapparat (links), Ausmessung auf dem seitlichen Röntgenbild
(rechts). Hier zeigt sich eine deutliche hintere Schublade.

Behandlung akuter HKB-Verletzungen
Die akute HKB-Verletzung weist oft ein gutes spontanes Heilungspotential auf. Daher ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt. Hierbei wird das Knie für 6 Wochen in speziellen Schienen ruhiggestellt bzw. mit einer bewegungsbegrenzten Schiene bewegt (Abb. 4). Diese Schienen verhindern das Zurücksacken des Unterschenkels im Liegen und bei Bewegung. Intensive Anspannungsübungen der Oberschenkelmuskulatur, aber auch krankengymnastische Übungen werden durchgeführt.
Sollte nicht nur eine Verletzung des hinteren Kreuzbandes vorliegen, sondern auch der innere oder äußere Bandapparat betroffen sein, ist eine frühzeitige operative anatomiegerechte Naht bzw. Stabilisierung der gerissenen Strukturen anzustreben, da diese unter konservativer Therapie nicht ausreichend ausheilen (Abb. 5). Bei der Nachbehandlung heilen dann meist auch Verletzungen des hinteren Kreuzbandes ohne operatives Eingreifen an diesem Band aus. Ist dies nicht der Fall kann dies in einer zweiten Operation stabilisiert werden, was einen deutlich kleineren Eingriff darstellt als wenn sofort  „alles auf einmal“ operiert wird.

Abb.4: Kernspinuntersuchung direkt nach Unfall (links) und Ergebnis
nach 6 Wochen Schienenbehandlung ohne operative Therapie. Die
gehaltenen Aufnahmen zeigen eine exzellente Heilung des
hinteren Kreuzbandes.
Abb.5: Röntgenbild einer
Knieluxation bei einem
Fußballspieler. Hier sind alle
Hauptbänder des Kniegelenks
gerissen.

Therapie veralteter HKB-Verletzungen
Liegt die Verletzung längere Zeit zurück, muss zunächst untersucht werden, ob nur das hintere Kreuzband oder ob gleichzeitig auch der Innen- und/oder Außenbandapparat betroffen ist. Bei einer kombinierten Verletzung ist eine aufwendige Operation erforderlich, die nur an wenigen Zentren durchgeführt wird. Wir führen seit Jahren jährlich mehr als 100 hintere Kreuzbandrekonstruktionen durch, so dass ausreichende Erfahrungen bei sämtlichen stabilisierenden Eingriffen vorliegen, die das hintere Kreuzband betreffen.
Zudem wurden von uns spezielle Operationstechniken entwickelt, um eine die Einheilung des Kreuzbandersatzes zu verbessern. Dieser Ersatz erfolgt mit 2 körpereigenen Sehnen (Semintendinosus- und Gracilissehne) (Abb. 6). Die Bezeichnung HKB-Plastik ist für viele Patienten irreführend, da oft an ein Kunststoffmaterial als Ersatz gedacht wird. Wir verwenden aber ausschließlich körpereigenes Material. Andere Sehne wie z.B. die Kniescheibensehne (Patellarsehne) oder eine Sehne aus dem vorderen Oberschenkelmuskel (Quadrizepssehne) werden von uns nicht zum operativen Ersatz für das hintere Kreuzband verwendet, da der vordere Oberschenkelmuskel (M. quadrizeps) der wichtigste Helfer und Unterstützer des hinteren Kreuzbandes ist.

Abb.6: Sehnenentnahme der Kniebeugesehnen über einen 3 cm Hautschnitt (links).
Die Sehnen werden mobilisiert und anschließend entnommen (rechts).

Operationstechnik

 
Ersatz des hinteren Kreuzbandes

Es ist ein Länge des Bandersatzes von mindestens 10 cm notwendig. Hierzu werden zwei Sehnen von der Innenseite des Oberschenkels entnommen (Semitendinosus- und Gracilissehne). Die Sehnen werden vorbereitet, so dass das Transplantat meist aus 5, bei kurzen Sehnenverhältnissen aus 4 Strängen besteht. Damit ist eine ausreichende Dicke und Stabilität gegeben. Nach der Vorbereitung des Transplantates erfolgt der eigentliche Bandersatz in einer rein arthroskopischen Operation. Hierbei werden möglichst viele Anteile des alten hinteren Kreuzbandes belassen. Um das Transplantat stabil befestigen zu können, wird dieses in Bohrkanäle eingezogen (Abb.7). Diese werden mit speziellen Zielgeräten an den Ursprungs- und Ansatzstellen angelegt. Dann wird das Transplantat in die Kanäle eingezogen und am Oberschenkel mit einem kleinen Kippanker sowie einer sich selbst auflösenden Schraube (bioresorbierbare Schraube) befestigt. Auch am Unterschenkel wird das Transplantat mit einer selbstauflösenden Schraube (bioresorbierbare Schraube) und einem kleinen Fixationsplättchen befestigt (Abb. 8). Damit wird am Ober- und am Unterschenkel eine doppelte Befestigung des Transplantates erreicht.

Abb.7: Schematische Darstellung
der HKB Rekonstruktion
mit zeitgleicher posterolateraler
Rekonstruktion (aus: Strobel/Weiler:
Hinteres Kreuzband, EndoPress 2008)
Abb.8: Einzug des HKB-Transplantates (links)
und Fixation mit einer bioresorbierbaren Schraube (rechts).

Stabilisierung der äußeren Bandstrukturen
Bei 60 bis 70 % der Patienten liegt gleichzeitig eine Verletzung oder Lockerung des Außenbandapparates, seltener des Innenbandapparates vor. Um das hintere Kreuzbandtransplantat nicht zu überlasten, sollte auch auf der Außen- bzw. Innenseite eine Stabilisierung erfolgen. Der Eingriff erfolgt ebenfalls minimal-invasiv über zwei kleine, jeweils 3 cm lange Hautschnitte auf der Außenseite (Abb. 9). Ein Hautschnitt verläuft über dem Wadenbeinköpfchen, durch das ebenfalls ein kleiner Bohrkanal angelegt wird. Der andere Hautschnitt  liegt auf der Außenseite oberhalb des Kniegelenkes. Das Sehnentransplantat wird dann durch den kleinen Bohrkanal im Wadenbein gezogen und mit beiden Enden in den Kanal am Oberschenkelknochen eingezogen und dort mit einer selbstauflösenden Schraube (bioresorbierbare Schrauben) befestigt.

Abb.9: Hautschnitte (links) und schematische Darstellung bei posterolateraler
Rekonstruktion (rechts) (aus: Strobel/Weiler: Hinteres Kreuzband, EndoPress 2008)
Abb.10: O-Bein Fehlstellung bei HKB Ruptur
(links). Röntgenbild nach Beinachsen-
korrektur (Osteotomie, rechts).

Stabilisierung der inneren Bandstrukturen
Selten findet sich eine Lockerung bzw. alte Verletzung der inneren Bänder. Es stehen verschiedene Möglichkeiten einer Bandstraffung zu Verfügung. Beginnend von einer Heilungsstimulation bis hin zur operativen Straffung sind sämtliche Möglichkeiten vorhanden.

Knocheneingriffe
Sollte ein deutliches O-Bein (Genu varum) und gleichzeitig eine ausgeprägte äußere Instabilität (posterolaterale Instabilität) sowie ein Knorpelschaden auf der Innenseite (mediale Arthrose) vorliegen, muss eine Beinachsenveränderung erwogen werden (Abb. 10).

Nachbehandlung
Bereits vor der Operation bzw. auch bei der konservativen Behandlung wird der Patient in selbst durchzuführende Anspannungsübungen des Oberschenkelmuskels eingewiesen (sog. 1-2-3-4-Übung) (Abb.11).
 
Im Gegensatz zu den anderen Bandverletzungen erfordert die Nachbehandlung nach einer Operation am hinteren Kreuzband ein sehr zurückhaltendes und vorsichtiges Vorgehen. Der Patient erhält für 6 Wochen eine spezielle Schiene, sog. PTS-Schiene. Diese enthält ein Polster, das den Unterschenkel im Vergleich zum Oberschenkel nach vorne drückt und so den eingebrachten hinteren Kreuzbandersatz schützt. Bewegungsübungen werden in den ersten 6 Wochen nur passiv und aus Bauchlage durchgeführt (Abb. 12). In den ersten 6 Wochen ist noch keine Vollbelastung des Beines gestattet. Der Patient beginnt mit 10 kg in den ersten beiden Wochen nach der Operation, steigert auf 20 kg in der 3. und 4. Woche. Mit halben Körpergewicht ist die Belastung in der 5. und 6. postoperativen Woche erlaubt. Ab der 6. Woche wird dann tagsüber eine spezielle hintere Kreuzbandschiene (z. B. Don Joy PCL Schiene) angelegt, die eine Beweglichkeit zwischen Streckung und 90° Beugung erlaubt. Ab diesem Zeitpunkt ist die Belastung mit ganzen Körpergewicht erlaubt.

Abb.11: Anspannungsübungen des Oberschenkelmuskels.
Anziehen des Fußes zur Nase (links) und Anheben des gestreckten Beines (rechts).
Abb.12: Krankengymnastische Übungen in Bauchlage
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