• Prof. Dr. Peter Angele (SR/R)
  • Dr.  Heinz-Jürgen Eichhorn (SR/R)
  • Prof. Dr. Michael J. Strobel (SR/MUC)
  • Dr. Frank Schneider (BER)
  • Prof. Dr. Andreas Weiler (BER)
  • Dr. Michael Wagner (BER)
  • Dr. Arno Schmeling (BER)
  • Priv.-Doz. Dr. Thore Zantop (SR/R)
  • Priv.-Doz. Dr. Sven Scheffler (BER)
  • PD Dr. Bernd Preininger (SR/R)
Fachbereiche | Knie | Vorderes Kreuzband

Das vordere Kreuzband ist der zentrale Bewegungskoordinator im Kniegelenk, der nicht nur die Verschiebung des Ober- gegen den Unterschenkel sichert, sondern auch die Rotations- und Scherkräfte des Kniegelenks in Druckkräfte umformt. Menisci und Knorpel können sehr hohe Druckkräfte aufnehmen, erleiden bei Scherkräften allerdings häufig Schäden. Oft entsteht nach einer Kreuzbandverletzung ein heimtückisches beschwerdearmes Intervall, bei dem die Patienten oft wenig Probleme haben. Durch das Einwirken der Scherkräfte kommt es aber über kurz oder lang zu Knorpel- und Meniskusschäden, die dann zu Dauerproblemen führen, welche therapeutisch meist schwer zugänglich sind. Deshalb sollte das Kreuzband zum Schutz dieser Strukturen ersetzt werden.

Neben der mechanischen stabilisierenden Funktion sind im Kreuzband auch sehr viele Sensoren enthalten, die über einen Reflexkreis die hintere Oberschenkelmuskulatur steuern, was zu einer guten Kontrolle des Schienbeinkopfes führt. Diese Muskeln können ihre Arbeit allerdings erst ab 25 Grad Kniebeugung erfüllen, da strecknah durch sie nur der Gelenkdruck erhöht werden kann. Aus diesem Grunde gibt es keinen völligen Muskelschutz für ein Kniegelenk ohne vorderes Kreuzband.

Aktuelle OP Technik in der Fachliteratur
Anatomische Einzelbündelrekonstruktion mit autologer Semitendinosussehne (PDF)

Anatomische Doppelbündelrekonstruktion mit autologer Semitendinosussehne (PDF)

Präzisierung der vorderen Kreuzbandrekonstruktion (PDF)

Einsatz von ACP bei der "Healing response" -Technik zur Behandlung von Knieverletzungen(PDF)
Bandrupturen möglichst bald operieren. (PDF)
Kreuzbandplastik Doppelbuendeltechnik (PDF)

Transplantatauswahl
Zwei Fortschritte verbesserten die Ergebnisse in der vorderen Kreuzbandplastik: Die Einführung arthroskopischer Operationstechniken und die gezielte frühfunktionelle Nachbehandlung mit sofortiger voller Streckung.
Lange Zeit wurde die Patellasehnenoperation als „Gold Standard“ der Kreuzbandchirurgie bezeichnet. Die femorale Verankerung mit der Suture Plate ermöglicht die Verwendung der Semitendinosussehne in Quadrupeltechnik. Dadurch kann man meist die Gracilissehne erhalten. Nur die Semitendinosussehne ist, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme der Gracilissehne, zur Durchführung der Doppelbündeltechnik geeignet. Die Quadrizepssehne kommt vermehrt als Revisionstransplantat zum Einsatz

Transplantatentnahme
Zur Entnahme der Semitendinosussehne ist ein ca. 3 bis 4 cm langer Hautschnitt notwendig. Er beginnt innen am oberen Schienbeinkopf.
Die gewonnene Sehne ist 24 – 34 cm lang. Die Gracillissehne sollte nur in Ausnahmefällen zusätzlich benutzt werden (bei Sehnenlängen unter 24 cm und wenn das postero-laterale Bündel nicht mindestens 5 mm Durchmesser aufweist), da die muskuläre Beinfunktion sonst schlechter ist.

Zugang zur Entnahme der Semitendiossehne

Bohrkanäle
Vor der eigentlichen Rekonstruktion des Kreuzbandes wird – falls erforderlich – arthroskopisch die Meniskus und Knorpelpathologie therapiert.
Im zweiten Schritt wird die Kreuzbandhöhle von Narbenresten befreit. Dabei sollten möglichst viele Strukturen erhalten bleiben, um eine bessere Orientierung sowie den Verbleib von propriozeptischen Sensoren zu erreichen.

Single Bundle Technik
Diese wird nur bei kleinen Patienten, schwachen Sehnen und peripherstabilen Gelenken angewandt.
Mittels des tibialen Zielgerätes wird ein 2,5 mm Kirschner-Draht eingebracht. Der Abstand vom Haken des tibialen Zielgerätes zum K-Drahtaustritt beträgt 5 mm. Nach Platzierung des K-Drahtes wird das Zielgerät entfernt und stufenweise mit kanülierten Bohrern entsprechend der jeweils gemessenen Gesamttransplantatdicke aufgebohrt.
Das stufenweise Aufbohren ermöglicht kleinere Korrekturen der Bohrkanallage und verringert die thermische Schädigung der Spongiosa. Bei weichem Knochen können die Dilatatoren zur Bohrkanalkomprimierung verwendet werden. Mögliche Hitzenekrosen durch das Bohren werden vermieden, und durch die Kompression der Spongiosa wird der Einheilungspprozess der Sehne begünstigt.
Das femorale Zielgerät wird in entsprechender Position an der Fossahinterkante eingehakt und der Pullout-Pin bis zum Durchbruch durch die laterale Gegenkortikalis eingebracht.
Femoral und tibial sollten mindestens 18 mm der Sehne in den Knochenkanälen liegen, damit ein sicheres Einwachsen der Sehne gewährleistet ist.

Anlage des tibialen Bohrkanals

Anlage des femoralen Bohrkanals

Transplatpräparation
Die Dicke des Transplantats wird mit dem Messblock bestimmt und dadurch der Durchmesser der Bohrkanäle definiert. Hierbei müssen beide Enden isoliert gemessen werden, da im Sinne der Pressfittechnik der femorale Bohrkanal oft 0,5 bis 1 mm dünner ist als der tibiale.
Der aus der Semitendinosussehnenentnahmestelle gewonnene Knochenhautstreifen wird gelenknah zum Blocken des Kanals in die femorale Schlaufe des Transplantates eingenäht, um zusätzlich einen Perioststreifen im femoralen Kanal zu haben. So wird das Einwachsen der Sehne im femoralen Knochenkanal verbessert und das Eindringen von Synovialflüssigkeit erschwert.
Nach Armierung des Transplantates mit Fäden ist die Dicke erneut zu messen, da diese speziell tibial durch die Fäden dicker wird.

Präparation der Sehne in Abhängigkeit
der Stärke
Bestimmung des Transplantatdurchmessers
und Armierung der Sehne mit Fäden

Implantatarmierung
Bei der Quadrupel-Technik werden die Transplantatschenkel in eine Schlaufe gelegt und der zugfeste Faden doppelt durchgezogen. Dieser wird durch die inneren zwei Löcher der Suture Plate geführt, so dass die Enden zwischen Transplantat und Suture Plate liegen.
Die beiden äußeren Löcher werden mit zwei Fäden (Zug- und Flipfaden) armiert. Der Faden zum Einziehen des Transplantates muss reißfest sein, da das Transplantat in der Preßfit-Technik oft sehr schwer in die Knochenkanäle einzuziehen ist.

Ermittlung der Knotlänge „K“
Nach der Vorspannung des Transplantates erfolgt die Ermittlung und Fixierung der notwendigen Knotlänge.
Hierzu wird die Länge des femoralen Kanals gemessen.

Einzugsmarkierung „M“
Vor dem Einziehen wird eine Einzugsmarkierung auf das Transplantat aufgebracht. Sie zeigt intraartikulär an, wann die Suture Plate so weit aus der lateralen Gegenkortikalis gezogen ist, dass sie umgeflippt werden kann. Dies verhindert, dass die Suture Plate zu weit in die Muskulatur gezogen wird und beim Zurückziehen Muskulatur zwischen Implantat und Knochen eingeklemmt wird, was die kortikale Fixation gefährdet.

Einziehen und Fixation des Transplantats
Der Zug- sowie der Flipfaden werden in die Öse des Pullout-Pins eingefädelt.
Es ist darauf zu achten, dass die Fadenschlaufe lang genug ist. Der Zug- und Flipfaden werden so in die Fadenschlaufe eingelegt, dass die Suture Plate bei führendem Zugfaden senkrecht steht.
Das Transplantat wird so weit durchgezogen, bis die angebrachte Markierung am Ausgang des femoralen Bohrkanals erscheint.

Femorale Verankerung
Die Suture Plate wird durch Zug am Flipfaden quer über das Bohrloch gelegt, das Transplantat 10 mm in das Gelenk zurückgezogen, so dass die Suture Plate flach auf der femoralen Kortikalis aufliegt.
Anschließend wird das Transplantat an den tibialen Fäden nach distal gezogen, damit die Suture Plate auf der Kortikalis zu liegen kommt. Danach wird das Knie mehrfach unter starker Transplantat Anspannung durchbewegt.

Tibiale Verankerung
Die tibiale Fixation erfolgt über die Suture Disk. Dazu werden die distalen Fäden nach Anspannung des Transplantates unter Zug verknotet.

Einziehen des Transplantats


Femorale Verankerung

Tibiale Verankerung

Reduzierung der Restlaxität
Danach wird das Bein mehrfach durchbewegt und in Überstreckung gehalten. Dabei kommt es zu einem letzten Setzen des Transplantates und zum leichten Nachgeben der tibialen Verknotung. Die so entstehende Restlaxizität wird durch Drehen der Suture Disk mit dem Twister beseitigt. Dadurch kommt es zu einer Verwringung der tibialen Fäden. Bei den Drehungen muss intermettierend am Twister gezogen werden um festzustellen, ob noch Restelastizität vorhanden ist. Bei zu festem Gebrauch des Twisters kann es sonst zum Reißen der tibialen Fäden kommen. Durch den Twister kann die Transplantatspannung individuell im Vergleich zur gesunden Gegenseite eingestellt werden. Bei der Single Bundle Technik sollte dieses bei ca. 30° Kniebeugestellung erfolgen.

Reduzierung der Restlaxität
Tibiale Bohrkanäle bei der
Double Bundle Technik

Die Double Bundle Technik
Ergibt sich bei der Präparation der Semitendinosussehne eine ausreichende Sehnenlänge für die Quadrupel-Technik und zusätzlich eine Transplantatdicke von 7 mm und mehr, kann von der Single Bundle auf die Double Bundle Technik umgestellt werden.
Bei schwachen Sehnen wird nur bei deutlicher Rotationskomponente zusätzlich die Gracilissehne gewonnen. Bei peripher stabilen Gelenken ergibt die Single Bundle Technik auch gute Ergebnisse.
Durch die Mehrkanal-Technik können gezielt das antero-mediale und postero-laterale Kreuzbandbündel im Hinblick auf anatomische und kinematische korrekte Verhältnisse rekonstruiert werden.
Während das antero-mediale Bündel die höheren Beugegrade stabilisiert, spannt sich das postero-laterale Bündel extensionsnah an und steuert die Schlussrotation.
Des weiteren hat der schräge Verlauf des posterolateralen Bündels in der Frontalebene einen zusätzlichen stabilisierenden Effekt auf die Peripherie, speziell auf die postero-laterale Ecke (Rotationsstabilisation).
Durch die Verwendung zweier femoraler und tibialer Bohrkanäle zur Transplantataufnahme wird die Kontaktfläche zwischen dem Sehnentransplantat und der Knochenwand deutlich vergrößert. Dies bedingt einerseits eine bessere Versorgung des Sehnen-Transplantates und steigert zudem durch die vermehrte Bildung der „Sharpey´schen Fasern“ die Ausreißfestigkeit des Sehnen-Transplantates aus dem Knochen.

Durchzug der beiden Kreuzbandbündel
Es werden beide Pullout-Pins durch den anteromedialen Zugang eingeführt und die Fadenschlaufen mit einer kleinen Fadenfaßzange durch die entsprechenden tibialen Bohrkanäle gezogen.
Zum Einzug der beiden Transplantate wird zunächst der postero-laterale Durchzugspin und danach der antero-mediale gelegt. In gleicher Reihenfolge, zunächst postero-lateral und dann antero-medial, werden auch die Transplantate eingezogen. Die tibiale Fixation erfolgt über die Mini-Suture Disks. Hier wird das postero-laterale Bündel extenstionsnah bei 10 Grad geknotet und später nachgespannt. Das antero-mediale bei ca. 45 Grad.

Navigierte Kreuzbandplastik mit dem OrthoPilot® Navigationssystem


Präzision

Durch eine schnelle und einfache Referenzierung weniger anatomischer Landmarken wird es dem Operateur ermöglicht die optimale Lage des tibialen und femoralen Bohrkanals nach anatomischen und/oder isometrischen Gesichtspunkten zu bestimmen. Zusätzlich hilft der OrthoPilot® bei der Vermeidung des Impingement und sichert damit die optimale Funktion des Transplantates.

Qualitätskontrolle
Die aktuelle OrthoPilot® ACL Applikation bietet dem Operateur die Möglichkeit eines prä- und postoperativen Stabilitätstests. Dadurch kann der Behandlungserfolg dokumentiert werden ohne den Patienten einer zusätzlichen Strahlenbelastung auszusetzen, wie dies durch eine radiologische Darstellung des Bohrkanalverlaufes die Folge wäre.
Die Navigation ermöglicht die anatomisch genaue Bestimmung der tibialen und der femoralen Bohrkanäle bei der Single sowie der Double Bundle Technik

Nachbehandlung
Rauchen gefährdet das Einwachsen der Sehne in den Knochen!!!
Durch langjährige Erfahrungen in der engen Zusammenarbeit mit Sport- und Physiotherapeuten (v. a. des EDEN-Reha-Zentrums in Donaustauf, Bayern) hat sich die Nachbehandlung in einem Phasenkonzept bewährt. Die Therapie in den Phasen orientiert sich dabei an physiologischen Grundlagen (Wundheilungsverlauf der verletzten Strukturen), individuellen Gegebenheiten und Voraussetzungen des Patienten, funktionellen Fortschritten im Rahmen von „Activities of Daily Living“ (ADL) und den empirisch-pragmatischen Erfahrungen einer zeit- und kostenoptimierten Rehabilitation. Der Patient gelangt in die nächste Phase, wenn klinische und funktionelle Parameter erfüllt sind. Interindividuelle Unterschiede können so sensibel erfasst und Komplikationen durch zu progressive Belastungssteigerungen vermieden werden.
Dabei lassen sich im Großen und Ganzen nachfolgende zeitliche Zuordnungen der jeweiligen Rehabilitationsphasen formulieren.

Entsprechende Nachbehandlungsstrategien zum Download finden Sie hier:

Nachbehandlungsstrategien (PDF)

Die Reprogrammierung der Muskulatur ist auch der zeitliche Engpassfaktor für die Wiedereingliederung in die Sportaktivitäten, da diese in Abhängigkeit von der Intensität der Rehamaßnahmen oft nach 6 Monaten noch nicht endgültig wieder erlangt ist. Bei sportlich aktiven Patienten liegt die höchste Re-Rupturrate im Zeitraum von 6 – 11 Monaten nach der Kreuzbandoperation. Aus diesem Grunde sind im Rahmen der Rehabilitation koordinative Übungselemente, die auch die Stabilisierung des Rumpfes (Core-strength) beinhalten, zu bevorzugen.

Nach der Kreuzbandoperation wird für ein oder zwei Wochen in Abhängigkeit von den mitbehandelten Meniskuspathologien eine Knieruhigstellungsschiene angelegt, aus der heraus hauptsächlich passiv geübt wird. Wichtig ab dem ersten postoperativen tag ist die Mobilisierung der Kniescheibe, da hier Verklebungen vermieden werden müssen. Wenn nach ein bis zwei Wochen auf die Don Joy Force Point Orthese umgestellt wird, sollte die Ruhigstellungsschiene noch zur Nacht getragen werden, da die meisten Patienten in gebeugter Kniestellung schlafen. Es ist für den Therapeuten am nächsten Tag schwierig, die über Nacht entstandene Streckhemmung wieder auszugleichen. In Abhängigkeit von den Rehamaßnahmen liegt der gebrauch der Gehstützen zwischen 2 – 4 Wochen und ist auch abhängig von den mitbehandelten Begleitverletzungen. Meistens haben die Patienten nach 5 – 6 Wochen für das Alltagsleben wieder ein einsatzfähiges Kniegelenk. Kontaktsportarten sollten aber auf alle Fälle für 6 Monate vermieden werden.

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