Knie
ein sehr komplexes Gelenk

 

Das Kniegelenk ist das Gelenk des Körpers, welches schon am längsten und am häufigsten arthroskopiert wird. Durch die nun lange Tradition der Kniearthroskopie stehen dem Chirurgen und Orthopäden die vielfältigsten Instrumentarien und Techniken zur Verfügung, so dass heutzutage bei Erkrankungen bzw. Verletzungen der Kreuzbänder, der Menisken, der Kniescheibe und des Knorpels kaum noch ein Eröffnen des Gelenkes notwendig ist.

Die Bedeutung der Arthroskopie als alleiniges Diagnostikum zur Analyse von Gelenkveränderungen bzw. –verletzungen ist heutzutage sehr in den Hintergrund getreten, so dass die Arthroskopie fast ausschließlich zur Behandlung eingesetzt wird.

unsere Fachärzte
für das knie

 

Standorte


Häufige Krankheitsbilder
des Knies

Meniskus

Die Menisken sind hoch spezialisierte Faserknorpelscheiben die als „Puffer“ zwischen Oberschenkel und Unterschenkelknochen im Kniegelenk liegen. Ihre Funktion liegt im Wesentlichen darin die Kontaktfläche im Kniegelenk zu vergrößern, um so durch die entstehende Kraftverteilung den Knorpel vor Überbelastung zu schonen.

Verletzungen der Menisken entstehen meist durch Verschleiß des Gewebes oder in Kombination mit Bandverletzungen als unfallbedingte Risse. Degenerative Meniskusrisse sind der häufigste Grund für eine Kniegelenkarthroskopie und können dabei auch schon im jungen Erwachsenenalter auftreten. Meist ist hier der innere Meniskus betroffen. Selten führen angeborenen Varianten der Anatomie (z.B. sog. Scheibenmeniskus) auch schon im Kindesalter zu Meniskusrissen, die dann auch behandelt werden müssen.

Grundsätzlich sollte versucht werden soviel Meniskusgewebe wie möglich zu erhalten, so dass wir je nach Rissform auch gerne eine Meniskusnaht durchführen. In vielen Fällen ist dies jedoch nicht möglich (meist degenerative Risse ohne begleitende Bandinstabilität), so dass das betroffene Meniskusgewebe entfernt werden muss. Eine Teilentfernung des Innenmeniskus ist eine Operation die ohne weiteres über viele Jahre Beschwerdelinderung bringen kann ohne dass ein zunehmender Gelenkknorpelverschleiß auftritt. Größere Teilentfernungen des Außenmeniskus hingegen können zu einem frühzeitigen Gelenkknorpelverschleiß, also zur Arthrose führen.

Meniskusteilentfernung

Kommt eine Meniskusnaht nicht in Frage, wird ein Teil des Meniskus entfernt. Meist betrifft dies den hinteren Anteil des Innenmeniskus. Hierbei gilt jedoch die Regel, nur so viel Meniskusgewebe zu entfernen, wie notwendig ist. Für die Meniskusteilentfernung werden kleine Scheren, Stanzen und Messer verwendet. Eine Meniskusteilentfernung wird heutzutage fast ausschliesslich arthroskopisch durchgeführt.

Nach einer Teilentfernung ist das Kniegelenk für einige Tage zu schonen (ggf. an Krücken), damit sich das Gelenk von der Operation erholen kann, ohne dass eine Gelenkschleimhautentzündung auftritt. Je nach Situation sind die Patienten nach wenigen Tagen, andere erst nach ein paar Wochen beschwerdefrei.

Meniskusnaht

Findet sich ein einfacher Meniskusriss im gut durchbluteten Randbereich (meist in Kombination mit Kreuzbandrissen), sollte versucht werden den Meniskus zu erhalten. Hierzu können verschiedenste Techniken angewendet werden. Wir bevorzugen es hierbei den Meniskus in seinen hinteren Anteilen mit sog. Meniskusnahtsystemen zu verankern und die vorderen Anteile mit resorbierbaren Nähten an der Gelenkkapsel festzunähen.

Nach einer Meniskusnaht sollte das Gelenk für 6 Wochen geschützt werden, wobei nicht die gesamte Zeit an Krücken zu gehen ist. Da das Meniskusgewebe nur sehr langsam heilt sollte eine tiefe Hocke für 3 Monate vermieden werden.

Da der Meniskus aus schlecht durchblutetem Faserknorpel besteht kann die Heilung des Gewebes auch ausbleiben und der Meniskus erneut einreißen. Die Erfolgschance nach isolierter Meniskusnaht liegt bei etwa 70 %. In Kombination mit einer Kreuzbandoperation steigt diese auf bis zu 90 % an.

Meniskusersatz

Nach einer subtotalen Meniskusentfernung fehlt dem Patienten ein wichtiger Puffer des Kniegelenks. Hierdurch nimmt die Belastung auf das betroffene Gelenk deutlich zu. Folgen können Schmerzen und Schwellneigung im Kniegelenk sein. Eine mögliche Therapieoption für junge und aktive Patienten ist die Meniskustransplantation (verweis auf dieses Kapitel). Für Patienten ab 35 gibt es eine weitere Therapieoption. Das Sporthopaedicum nimmt an einer multizentrischen Studie zur Behandlung von Meniskusdefekten mit einem Meniskusersatz (NUsurface, Active Implants) teil. Deutschlandweit verfügt das sporthopaedicum bei dem Meniskusersatz über die längste Erfahrung.  

Indikation zur Durchführung sind dumpfe Schmerzen im Kniegelenk nach Meniskusteilentfernung. Wichtig für die Behandlung mit dem Meniskusersatz ist eine vorhandene Meniskusrandleiste des Patienten-eigenen Meniskus und eine guter Gelenkknorpel ohne weit fortgeschrittenem Knorpelschaden (Knorpelschaden Grad IV). Zudem müssen ein stabiles Kniegelenk und eine gerade Beinachse (siehe Arthrose-Umstellungsosteotomie) vorliegen. Ob Sie für den Meniskusersatz geeignet sind, können Sie durch einen Besuch im sporthopaedicum Regensburg oder Berlin abklären lassen.

Bei dem Meniskusersatz wird ein nicht auflösbarer Gelenkpuffer aus Polykarbonat-Urethan über einen kleinen operativen Zugang (ca. 5cm) in das Kniegelenk eingelegt. Er muss für seine Funktion nicht fixiert werden.

Schon nach kurzer Nachbehandlungsphase von 2-6 Wochen kann das Kniegelenk wieder voll belastet werden. Die bisherigen Ergebnisse sind vielversprechend ohne daß Langzeitergebnisse der Technik vorliegen.

Meniskustransplantation

Nach einer subtotalen oder totalen Meniskusentfernung fehlt dem Patienten ein wichtiger Puffer des Kniegelenks. Hierdurch nimmt die Belastung auf das betroffene Gelenk deutlich zu. Folgen können Schmerzen und Schwellneigung im Kniegelenk sein. Langfristig treten nach einer Meniskusentfernung Schäden am Gelenkknorpel mit der Ausbildung einer Arthrose auf. Insbesondere nach subtotaler Entfernung des Außenmeniskus liegt die Arthroserate nach 10 Jahren bei circa 90%.

Daher sollte bei jungen und aktiven Patienten, bei denen eine subtotale Meniskusentfernung erforderlich war, eine Meniskustransplantation in Betracht gezogen werden. Voraussetzung für die Durchführung einer Meniskustransplantation sind ein stabiles Kniegelenk (siehe vorderes Kreuzband) und eine gerade Beinachse (siehe Arthrose-Umstellungsoperation).

Bei einer Meniskustransplantation wird ein schwammartiges, zellfreies Implantat in den Meniskusdefekt eingenäht. Zur Einnaht ist eine Meniskusrandleiste des Patienten-eigenen Meniskus erforderlich. Reparaturzellen aus der Meniskusrandleiste wandern in den nächsten Wochen in das Meniskusimplantat ein und bauen Schritt für Schritt ein neues Meniskusgewebe auf. Das schwammartige Implantat löst sich mit der Zeit auf. Dieser Vorgang kann bis zu 5 Jahre dauern.

Mensikustransplantation mit einem zellfreien Meniskusimplantat (Actifit, Orteq)

Die Nachbehandlung nach einer Meniskustransplantation ist mit einer 6 wöchigen Teilbelastung verbunden. Zur Einheilung des Implantats ist zudem eine Bewegungseinschränkung (Orthese) in den ersten 6 Wochen erforderlich. Sportliche Belastung kann erst nach einer postoperativen Phase von ca. 6 Monaten angestrebt werden.

Die bisherigen Ergebnisse nach Meniskustransplantation erbrachten variable Ergebnisse. Diese reichen von Versagen der Transplantation bis zur kompletten Auffüllung des ehemaligen Meniskusdefekts mit Meniskus-ähnlichem Regenerat. Prognoseparameter sind noch nicht vollständig geklärt, jedoch sind fortgeschrittene Knorpelschäden im Gelenk bei Meniskustransplantation mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Sollte die Meniskusrandleiste des Patienten-eigenen Meniskus nicht zur Verfügung stehen, kann die beschriebene Technik der Meniskustransplantation nicht angewandt werden und es muss eine Meniskustransplantation von einem Meniskusspender (allogene Meniskustransplantation) in Betracht gezogen werden.

Knorpel

Verletzungen und Verschleißerscheinungen des Kniegelenkknorpels stellen einen sehr weit gefächerten Problemkreis dar. Da der Knorpel den gesamten inneren Gelenkbereich des Kniegelenkes auskleidet, sollte immer zwischen einem umschriebenen Knorpelschaden, z.B. nach einem Unfall oder bei einer Bandinstabilität und dem allgemeinen Knorpelverschleiß, der Arthrose, unterschieden werden.

Findet sich ein umschriebener Knorpelschaden, z.B. auch in Kombination mit einer Bandinstabilität, sind die Behandlungsmöglichkeiten vielfältig. Zudem gibt es spezielle Krankheitsbilder, die zu einem Absterben des Knorpels und des darunter liegenden Knochens führen (osteochondrosis dissecans, M. Ahlbäck) können. Die Entscheidung für ein bestimmtes Behandlungsverfahren hängt von den jeweiligen Gegebenheiten ab und ist für jeden einzelnen Patienten speziell zu prüfen und zu diskutieren. Wichtig ist es hierbei den richtigen Patienten zur richtigen Zeit mit der richtigen Operation zu versorgen.

Die folgenden Faktoren sind hierbei für die Entscheidungsfindung von Bedeutung:

- Größe des Knorpeldefektes
- Lokalisierung des Knorpeldefektes
- Anzahl der Knorpeldefekte
- Tiefe des Defektes (inkl. des darunter liegenden Knochens)
- Alter und Aktivität des Patienten
- Begleitverletzungen (Kreuzbandinstabilität)
- Beinachse

Zudem ist es häufig auch sinnvoll ,die Knorpelbehandlung mit anderen Operationen, wie z.B. einem Kreuzbandersatz oder einer Achskorrektur, zu kombinieren.

Es ist auch wichtig zu betonen, dass nicht jeder Knorpelschaden zwangsläufig Probleme bereiten muss. Daher ist es in jedem Einzelfall sinnvoll das Kniegelenk in Ruhe zu untersuchen und die Beschwerden des Patienten zu analysieren, ob nicht ggf. andere Gründe für die Beschwerden verantwortlich sind. Da der Knorpel keine Nervenversorgung hat, macht ein Knorpelschaden auch nicht immer Schmerzen, sondern erst die daraus resultierende Gelenkschleimhautentzündung oder Veränderungen des darunter liegenden Knochens.

Knorpelfixierung

Gelenkknorpelstücke können sich bei einer Knieverletzung (z.B. Kniescheibenluxation) abscheren und befinden sich dann als freier Gelenkkörper im Gelenk. Bei einer Osteochondrosis dissecans findet ein allmähliches Herauslösen von Knorpel-Knochenstücken (Gelenkmaus) aus der Oberschenkelrolle statt.

Wenn die herausgelösten Knorpelstücke von guter Knorpelqualität sind, ist eine Fixierung der vorhandenen Knorpelstücke anzustreben. Dies muss möglichst frühzeitig erfolgen, da sich die Gelenkknorpelstücke verformen können und dann nicht mehr in den Defekt eingepasst werden können. Bei der Osteochondrosis dissecans ist eine Fixierung nur in einem gewissen Stadium der Erkrankung möglich.

Bei der Knorpelfixierung wird der Defekt von Bindegewebe gesäubert, der eine Einheilung des Knorpelstücks verhindern könnte. In manchen Fällen ist zusätzlich das Einbringen von Knochen aus dem Beckenkamm zur verbesserten Einheilung erforderlich. Anschließend wird das Knorpelstück über einen kleinen Zugang zum Kniegelenk (circa 4cm) in den Defekt eingepaßt und mit auflösbaren Pins fixiert.

Die Nachbehandlung erfordert eine Teilbelastung des Defektareals für mehrere Wochen (Gehstützen, Knieorthese). Bei geeigneter Indikation kann mit diesem Verfahren in mehr als 90% eine Einheilung der Knorpelstücke erreicht werden.

Knorpelglättung (Shaving)

Findet sich ein aufgerauter Knorpel, so besteht die Möglichkeit die überstehenden, sich ablösenden Knorpelanteile zu entfernen (Knorpelglättung) um so den Defekt zu glätten. Die Knorpelglättung hat das Ziel den Knorpelschaden zu stabilisieren, so dass ein weiterer Knorpelabrieb verringert wird bzw. die durch den Knorpelabrieb entstehende Gelenkschleimhautentzündung reduziert wird. Die Knorpelglättung allein hat nur einen begrenzten Erfolg und wird meist in Kombination mit anderen Verfahren eingesetzt.

Mikrofraktur-Technik

Bei einem tief reichenden Knorpelschaden mit freiliegendem Knochen können sog. Induktionstechniken angewendet werden. Hierbei wird der Knochen an einigen Stellen eröffnet, so dass sich Knochenmarkszellen im Knorpeldefekt einlagern können. So entsteht über einen längeren Zeitraum ein faseriger Ersatzknorpel (Faserknorpel). Daher kann die Beschwerdelinderung nach dieser Operation oft auch erst nach einigen Monaten erreicht werden.

Mögliche Techniken sind hierbei die sog. Abrasionsarthroplastik (flächige Eröffnung des Knochens), die sog. Pridie-Bohrung (punktförmiges Anbohren des Knochens) und die Microfraktur-Technik (punktförmiges Anmeißeln des Knochens), wobei wir die Microfraktur-Technik aus verschiedenen Gründen bevorzugen.

Die Microfraktur-Technik kommt eher bei kleineren Defekten und bei älteren Patienten zur Anwendung und kann hier erstaunlich gute Erfolge erzielen.

Nach der Microfrakturierung ist meist eine Teilbelastung an Krücken für 6 Wochen notwendig um die Ersatzknorpelbildung nicht zu behindern.

Knorpel-Knochen-Transplantation

Bei tiefer reichenden Defekten (z.B. osteochondrosis dissecans) oder größeren Knorpeldefekten (maximal jedoch 2 x 1,5 cm bis 2 x 2 cm) kann Knorpel aus weniger belasteten Bereichen des Kniegelenks (Kniescheibengleitlager) als sog. Knorpel-Knochen-Transplantation (osteochondrale Transplantation = OCT) versetzt werden. Hierzu werden kleinere Knorpelzylinder entnommen und in zuvor gefräste Bohrkanäle des Defektes eingesetzt.

Bei kleineren Defekten kann diese Technik sehr gut arthroskopisch angewendet werden; bei größeren Defekten ist jedoch oft eine kleine Eröffnung des Kniegelenkes (sog. Mini-Arthrotomie) notwendig, um die Knorpeloberfläche präziser zu rekonstruieren.

Nach einer osteochondralen Transplantation sollte das Kniegelenk unter Teilbelastung an Krücken für ca. 6 Wochen geschont werden.

Eine Besonderheit bei sehr großen oder tief reichenden Defekten ist die Anwendung der sog. Mega-OCT Technik. Hierbei werden große Knorpelzylinder frisch, also innerhalb weniger Tage vom Organspender transplantiert. Diese Technik ist besonderen Einzelfällen vorbehalten.

Knorpelzell-Transplantation

Autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT, MACT)

Seit über 15 Jahren wird die Transplantation eigener Knorpelzellen (autologe Chondrozyten-Transplantation) erfolgreich zur Rekonstruktion des Knorpels vor allem bei traumatischen Defekten oder bei Osteochondrosis Dissecans (OD) eingesetzt. Besonders bei Defekten über 4cm2 ist dieses Verfahren den bereits beschriebenen überlegen.

Jedoch muss auch bei der ACT ein lokalisierter Knorpelschaden vorliegen. Besonders geeignet ist die Behandlung mit der ACT für Patienten zwischen 18 und 50 Jahren. Es stellt kein Therapieverfahren bei flächiger Abnutzung des Gelenkknorpels, der Arthrose, dar.

Für die autologe Chondrozytentransplantation wird dem Patienten während einer Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie) aus einem nicht belasteten Kniegelenksanteil eine kleine Menge Knorpel entnommen.

Im Reinraum eines zertifizierten Labors werden die Knorpelzellen aus der Knorpelsubstanz herausgelöst und vermehrt. Nachdem die notwendige Zellzahl erreicht ist, werden die Knorpelzellen in der klassischen Technik (ACT) in einer hoch konzentrierten Zellsuspension und in der weiterentwickelten Technik in einer speziellen dreidimensionalen kollagenen Schwammstruktur (Matrix-gestützte Chondrozyten-transplantation, MACT) zum Operateur zurückgeschickt. Bevor die Zellen nach genau 3 Wochen zur Transplantation an das Krankenhaus ausgeliefert werden, erfolgt unter Verwendung modernster Analyseverfahren eine Kontrolle der Vitalität, Sterilität und der Fähigkeit der Knorpelzellen, hyalinen Knorpel zu bilden.

Drei Wochen nach der Entnahmearthroskopie werden dem Patienten die Knorpelzellen transplantiert. In der klassischen Technik wird am Schienbeinkopf ein Stück Knochenhaut entnommen, über den Knorpeldefekt genäht und die Zellsuspension darunter gespritzt. In anderen Anwendungsverfahren wählt man anstelle der Knochenhaut eine kollagene Beschichtung.

Bei der MACT benötigt man für die Transplantation nur eine minimal-invasive, gewebeschonende Operation. Nach einem kleinen, ca. 5 cm langem Hautschnitt wird der Defektbereich von geschädigtem Knorpel befreit. Das Transplantat wird entsprechend der Defektform passgenau zugeschnitten und in den Defekt hineingelegt. Die Matrix wird mit sich auflösendem Nahtmaterial, abbaubaren Pins oder Fibrinkleber fixiert.

Bei Vorliegen eines kombinierten Knorpel-Knochenschadens (z.B. Osteochondrosis dissecans, Knochenzysten) ist mit der Knorpelzelltransplantation ein Aufbau des Knochendefekts erforderlich. Hierbei wird Knochen aus dem Beckenkamm verwendet, der entweder als kleine Knochenstücke oder als Knochenblock unter die Knorpelzelltransplantation eingebracht wird.

Durch eine langfristige Teilbelastung von bis zu 10 Wochen und unter Verwendung eines „continuous passive motion“ (CPM) für die geführte passive Bewegung des operierten Gelenkes bilden die Knorpelzellen den Gelenkknorpel nach. Eine Reifung des entsprechenden Knorpelgewebes findet über mehrere Jahre statt.

Allgemeine regenerative Gelenktherapie – Grundvoraussetzung für erfolgreiche Knorpeltherapie

Erfolgreiche Knorpeltherapie ist nur bei gleichzeitiger Behandlung der Zusatzverletzungen (Kreuzbandriss, Meniskusschaden) zu erwarten. Liegen instabile Bandverhältnisse in einem Gelenk vor, führen die entsprechenden Scherbelastungen zumeist zu einem Verlust des Knorpelregenerats und damit zu einem Scheitern des regenerativen Knorpelverfahrens.

Auch pathologische Belastungsspitzen bedingt durch Fehlstellung der Beinachse (X-Bein, O-Bein) müssen behoben werden, um die Knorpelregeneration zum Erfolg zu führen. Daher werden bei Knorpelschaden und Achsabweichung das entsprechende Knorpeltherapieverfahren mit einer Umstellungsosteotomie, d.h. einer Korrektur der Achsabweichung, verbunden (siehe Kapitel „Umstellungsosteotomie“).

Zusammengefasst steht in der modernen Knorpeltherapie eine Vielzahl von Therapieoptionen bereit, die, an die jeweilige Knorpelschädigung und den Anspruch des Patienten angepasst, eine Regeneration des Knorpelschadens und damit eine langfristige Wiederherstellung der Knorpelfunktion ermöglichen. Entscheidend ist hierbei eine möglichst frühzeitige Therapie beim Vorliegen von lokalisierten Knorpelschäden, um die flächige Degeneration, die Arthrose, zu vermeiden. Ist der Gelenkverschleiß schon eingetreten, stellen Achskorrekturen und die Endoprothetik Therapieoptionen dar.
In über 85% profitieren die Patienten von der Knorpelzelltransplantation und verbessern sich in Bezug auf Schmerz und Funktion deutlich. Erfolg durch Knorpelzelltransplantation ist jedoch abhängig von der Lage des Knorpelschadens. Bei einem großen Knorpeldefekt in der Hauptbelastungszone (im Durchschnitt Größe eines 2 Euro Stücks) liegt das Transplantatversagen bei circa 4%. Bei Knorpelschäden hinter der Kniescheibe ist das Transplantatversagen mit 25% deutlich erhöht.

 

Das vordere Kreuzband

Das vordere Kreuzband ist der zentrale Bewegungskoordinator im Kniegelenk, der nicht nur die Verschiebung des Ober- gegen den Unterschenkel sichert, sondern auch die Rotations- und Scherkräfte des Kniegelenks in Druckkräfte umformt. Menisci und Knorpel können sehr hohe Druckkräfte aufnehmen, erleiden bei Scherkräften allerdings häufig Schäden. Oft entsteht nach einer Kreuzbandverletzung ein heimtückisches beschwerdearmes Intervall, bei dem die Patienten oft wenig Probleme haben. Durch das Einwirken der Scherkräfte kommt es aber über kurz oder lang zu Knorpel- und Meniskusschäden, die dann zu Dauerproblemen führen, welche therapeutisch meist schwer zugänglich sind. Deshalb sollte das Kreuzband zum Schutz dieser Strukturen ersetzt werden.

Neben der mechanischen stabilisierenden Funktion sind im Kreuzband auch sehr viele Sensoren enthalten, die über einen Reflexkreis die hintere Oberschenkelmuskulatur steuern, was zu einer guten Kontrolle des Schienbeinkopfes führt. Diese Muskeln können ihre Arbeit allerdings erst ab 25 Grad Kniebeugung erfüllen, da strecknah durch sie nur der Gelenkdruck erhöht werden kann. Aus diesem Grunde gibt es keinen völligen Muskelschutz für ein Kniegelenk ohne vorderes Kreuzband.

Aktuelle OP Technik in der Fachliteratur

Anatomische Einzelbündelrekonstruktion mit autologer Semitendinosussehne 
Anatomische Doppelbündelrekonstruktion mit autologer Semitendinosussehne 
Präzisierung der vorderen Kreuzbandrekonstruktion 
Einsatz von ACP bei der "Healing response" - Technik zur Behandlung von Knieverletzungen
Bandrupturen möglichst bald operieren
Kreuzbandplastik Doppelbuendeltechnik 

Transplantatauswahl

Zwei Fortschritte verbesserten die Ergebnisse in der vorderen Kreuzbandplastik: Die Einführung arthroskopischer Operationstechniken und die gezielte frühfunktionelle Nachbehandlung mit sofortiger voller Streckung.
Lange Zeit wurde die Patellasehnenoperation als „Gold Standard“ der Kreuzbandchirurgie bezeichnet. Die femorale Verankerung mit der Suture Plate ermöglicht die Verwendung der Semitendinosussehne in Quadrupeltechnik. Dadurch kann man meist die Gracilissehne erhalten. Nur die Semitendinosussehne ist, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme der Gracilissehne, zur Durchführung der Doppelbündeltechnik geeignet. Die Quadrizepssehne kommt vermehrt als Revisionstransplantat zum Einsatz

Transplantatentnahme

Zur Entnahme der Semitendinosussehne ist ein ca. 3 bis 4 cm langer Hautschnitt notwendig. Er beginnt innen am oberen Schienbeinkopf.
Die gewonnene Sehne ist 24 – 34 cm lang. Die Gracillissehne sollte nur in Ausnahmefällen zusätzlich benutzt werden (bei Sehnenlängen unter 24 cm und wenn das postero-laterale Bündel nicht mindestens 5 mm Durchmesser aufweist), da die muskuläre Beinfunktion sonst schlechter ist.

Bohrkanäle

Vor der eigentlichen Rekonstruktion des Kreuzbandes wird – falls erforderlich – arthroskopisch die Meniskus und Knorpelpathologie therapiert.
Im zweiten Schritt wird die Kreuzbandhöhle von Narbenresten befreit. Dabei sollten möglichst viele Strukturen erhalten bleiben, um eine bessere Orientierung sowie den Verbleib von propriozeptischen Sensoren zu erreichen.

Single Bundle Technik

Diese wird nur bei kleinen Patienten, schwachen Sehnen und peripherstabilen Gelenken angewandt.
Mittels des tibialen Zielgerätes wird ein 2,5 mm Kirschner-Draht eingebracht. Der Abstand vom Haken des tibialen Zielgerätes zum K-Drahtaustritt beträgt 5 mm. Nach Platzierung des K-Drahtes wird das Zielgerät entfernt und stufenweise mit kanülierten Bohrern entsprechend der jeweils gemessenen Gesamttransplantatdicke aufgebohrt.
Das stufenweise Aufbohren ermöglicht kleinere Korrekturen der Bohrkanallage und verringert die thermische Schädigung der Spongiosa. Bei weichem Knochen können die Dilatatoren zur Bohrkanalkomprimierung verwendet werden. Mögliche Hitzenekrosen durch das Bohren werden vermieden, und durch die Kompression der Spongiosa wird der Einheilungspprozess der Sehne begünstigt.
Das femorale Zielgerät wird in entsprechender Position an der Fossahinterkante eingehakt und der Pullout-Pin bis zum Durchbruch durch die laterale Gegenkortikalis eingebracht.
Femoral und tibial sollten mindestens 18 mm der Sehne in den Knochenkanälen liegen, damit ein sicheres Einwachsen der Sehne gewährleistet ist.

Transplatpräparation

Die Dicke des Transplantats wird mit dem Messblock bestimmt und dadurch der Durchmesser der Bohrkanäle definiert. Hierbei müssen beide Enden isoliert gemessen werden, da im Sinne der Pressfittechnik der femorale Bohrkanal oft 0,5 bis 1 mm dünner ist als der tibiale.
Der aus der Semitendinosussehnenentnahmestelle gewonnene Knochenhautstreifen wird gelenknah zum Blocken des Kanals in die femorale Schlaufe des Transplantates eingenäht, um zusätzlich einen Perioststreifen im femoralen Kanal zu haben. So wird das Einwachsen der Sehne im femoralen Knochenkanal verbessert und das Eindringen von Synovialflüssigkeit erschwert.
Nach Armierung des Transplantates mit Fäden ist die Dicke erneut zu messen, da diese speziell tibial durch die Fäden dicker wird.

Implantatarmierung

Bei der Quadrupel-Technik werden die Transplantatschenkel in eine Schlaufe gelegt und der zugfeste Faden doppelt durchgezogen. Dieser wird durch die inneren zwei Löcher der Suture Plate geführt, so dass die Enden zwischen Transplantat und Suture Plate liegen.
Die beiden äußeren Löcher werden mit zwei Fäden (Zug- und Flipfaden) armiert. Der Faden zum Einziehen des Transplantates muss reißfest sein, da das Transplantat in der Preßfit-Technik oft sehr schwer in die Knochenkanäle einzuziehen ist.

Ermittlung der Knotlänge „K“
Nach der Vorspannung des Transplantates erfolgt die Ermittlung und Fixierung der notwendigen Knotlänge.
Hierzu wird die Länge des femoralen Kanals gemessen.

Einzugsmarkierung „M“
Vor dem Einziehen wird eine Einzugsmarkierung auf das Transplantat aufgebracht. Sie zeigt intraartikulär an, wann die Suture Plate so weit aus der lateralen Gegenkortikalis gezogen ist, dass sie umgeflippt werden kann. Dies verhindert, dass die Suture Plate zu weit in die Muskulatur gezogen wird und beim Zurückziehen Muskulatur zwischen Implantat und Knochen eingeklemmt wird, was die kortikale Fixation gefährdet.

Einziehen und Fixation des Transplantats

Der Zug- sowie der Flipfaden werden in die Öse des Pullout-Pins eingefädelt.
Es ist darauf zu achten, dass die Fadenschlaufe lang genug ist. Der Zug- und Flipfaden werden so in die Fadenschlaufe eingelegt, dass die Suture Plate bei führendem Zugfaden senkrecht steht.
Das Transplantat wird so weit durchgezogen, bis die angebrachte Markierung am Ausgang des femoralen Bohrkanals erscheint.

Femorale Verankerung
Die Suture Plate wird durch Zug am Flipfaden quer über das Bohrloch gelegt, das Transplantat 10 mm in das Gelenk zurückgezogen, so dass die Suture Plate flach auf der femoralen Kortikalis aufliegt.
Anschließend wird das Transplantat an den tibialen Fäden nach distal gezogen, damit die Suture Plate auf der Kortikalis zu liegen kommt. Danach wird das Knie mehrfach unter starker Transplantat Anspannung durchbewegt.

Tibiale Verankerung
Die tibiale Fixation erfolgt über die Suture Disk. Dazu werden die distalen Fäden nach Anspannung des Transplantates unter Zug verknotet.

Reduzierung der Restlaxität

Danach wird das Bein mehrfach durchbewegt und in Überstreckung gehalten. Dabei kommt es zu einem letzten Setzen des Transplantates und zum leichten Nachgeben der tibialen Verknotung. Die so entstehende Restlaxizität wird durch Drehen der Suture Disk mit dem Twister beseitigt. Dadurch kommt es zu einer Verwringung der tibialen Fäden. Bei den Drehungen muss intermettierend am Twister gezogen werden um festzustellen, ob noch Restelastizität vorhanden ist. Bei zu festem Gebrauch des Twisters kann es sonst zum Reißen der tibialen Fäden kommen. Durch den Twister kann die Transplantatspannung individuell im Vergleich zur gesunden Gegenseite eingestellt werden. Bei der Single Bundle Technik sollte dieses bei ca. 30° Kniebeugestellung erfolgen.

Die Double Bundle Technik

Ergibt sich bei der Präparation der Semitendinosussehne eine ausreichende Sehnenlänge für die Quadrupel-Technik und zusätzlich eine Transplantatdicke von 7 mm und mehr, kann von der Single Bundle auf die Double Bundle Technik umgestellt werden.
Bei schwachen Sehnen wird nur bei deutlicher Rotationskomponente zusätzlich die Gracilissehne gewonnen. Bei peripher stabilen Gelenken ergibt die Single Bundle Technik auch gute Ergebnisse.
Durch die Mehrkanal-Technik können gezielt das antero-mediale und postero-laterale Kreuzbandbündel im Hinblick auf anatomische und kinematische korrekte Verhältnisse rekonstruiert werden.
Während das antero-mediale Bündel die höheren Beugegrade stabilisiert, spannt sich das postero-laterale Bündel extensionsnah an und steuert die Schlussrotation.
Des weiteren hat der schräge Verlauf des posterolateralen Bündels in der Frontalebene einen zusätzlichen stabilisierenden Effekt auf die Peripherie, speziell auf die postero-laterale Ecke (Rotationsstabilisation).
Durch die Verwendung zweier femoraler und tibialer Bohrkanäle zur Transplantataufnahme wird die Kontaktfläche zwischen dem Sehnentransplantat und der Knochenwand deutlich vergrößert. Dies bedingt einerseits eine bessere Versorgung des Sehnen-Transplantates und steigert zudem durch die vermehrte Bildung der „Sharpey´schen Fasern“ die Ausreißfestigkeit des Sehnen-Transplantates aus dem Knochen.

Durchzug der beiden Kreuzbandbündel

Es werden beide Pullout-Pins durch den anteromedialen Zugang eingeführt und die Fadenschlaufen mit einer kleinen Fadenfaßzange durch die entsprechenden tibialen Bohrkanäle gezogen.
Zum Einzug der beiden Transplantate wird zunächst der postero-laterale Durchzugspin und danach der antero-mediale gelegt. In gleicher Reihenfolge, zunächst postero-lateral und dann antero-medial, werden auch die Transplantate eingezogen. Die tibiale Fixation erfolgt über die Mini-Suture Disks. Hier wird das postero-laterale Bündel extenstionsnah bei 10 Grad geknotet und später nachgespannt. Das antero-mediale bei ca. 45 Grad.

Navigierte Kreuzbandplastik mit dem OrthoPilot® Navigationssystem

Präzision

Durch eine schnelle und einfache Referenzierung weniger anatomischer Landmarken wird es dem Operateur ermöglicht die optimale Lage des tibialen und femoralen Bohrkanals nach anatomischen und/oder isometrischen Gesichtspunkten zu bestimmen. Zusätzlich hilft der OrthoPilot® bei der Vermeidung des Impingement und sichert damit die optimale Funktion des Transplantates.

Qualitätskontrolle

Die aktuelle OrthoPilot® ACL Applikation bietet dem Operateur die Möglichkeit eines prä- und postoperativen Stabilitätstests. Dadurch kann der Behandlungserfolg dokumentiert werden ohne den Patienten einer zusätzlichen Strahlenbelastung auszusetzen, wie dies durch eine radiologische Darstellung des Bohrkanalverlaufes die Folge wäre.
Die Navigation ermöglicht die anatomisch genaue Bestimmung der tibialen und der femoralen Bohrkanäle bei der Single sowie der Double Bundle Technik.

Nachbehandlung

Rauchen gefährdet das Einwachsen der Sehne in den Knochen!!!
Durch langjährige Erfahrungen in der engen Zusammenarbeit mit Sport- und Physiotherapeuten (v. a. des EDEN-Reha-Zentrums in Donaustauf, Bayern) hat sich die Nachbehandlung in einem Phasenkonzept bewährt. Die Therapie in den Phasen orientiert sich dabei an physiologischen Grundlagen (Wundheilungsverlauf der verletzten Strukturen), individuellen Gegebenheiten und Voraussetzungen des Patienten, funktionellen Fortschritten im Rahmen von „Activities of Daily Living“ (ADL) und den empirisch-pragmatischen Erfahrungen einer zeit- und kostenoptimierten Rehabilitation. Der Patient gelangt in die nächste Phase, wenn klinische und funktionelle Parameter erfüllt sind. Interindividuelle Unterschiede können so sensibel erfasst und Komplikationen durch zu progressive Belastungssteigerungen vermieden werden.
Dabei lassen sich im Großen und Ganzen nachfolgende zeitliche Zuordnungen der jeweiligen Rehabilitationsphasen formulieren.

Entsprechende Nachbehandlungsstrategien zum Download finden Sie hier:

Nachbehandlungsstrategien 

Die Reprogrammierung der Muskulatur ist auch der zeitliche Engpassfaktor für die Wiedereingliederung in die Sportaktivitäten, da diese in Abhängigkeit von der Intensität der Rehamaßnahmen oft nach 6 Monaten noch nicht endgültig wieder erlangt ist. Bei sportlich aktiven Patienten liegt die höchste Re-Rupturrate im Zeitraum von 6 – 11 Monaten nach der Kreuzbandoperation. Aus diesem Grunde sind im Rahmen der Rehabilitation koordinative Übungselemente, die auch die Stabilisierung des Rumpfes (Core-strength) beinhalten, zu bevorzugen.
Nach der Kreuzbandoperation wird für ein oder zwei Wochen in Abhängigkeit von den mitbehandelten Meniskuspathologien eine Knieruhigstellungsschiene angelegt, aus der heraus hauptsächlich passiv geübt wird. Wichtig ab dem ersten postoperativen tag ist die Mobilisierung der Kniescheibe, da hier Verklebungen vermieden werden müssen. Wenn nach ein bis zwei Wochen auf die Don Joy Force Point Orthese umgestellt wird, sollte die Ruhigstellungsschiene noch zur Nacht getragen werden, da die meisten Patienten in gebeugter Kniestellung schlafen. Es ist für den Therapeuten am nächsten Tag schwierig, die über Nacht entstandene Streckhemmung wieder auszugleichen. In Abhängigkeit von den Rehamaßnahmen liegt der gebrauch der Gehstützen zwischen 2 – 4 Wochen und ist auch abhängig von den mitbehandelten Begleitverletzungen. Meistens haben die Patienten nach 5 – 6 Wochen für das Alltagsleben wieder ein einsatzfähiges Kniegelenk. Kontaktsportarten sollten aber auf alle Fälle für 6 Monate vermieden werden.

Das hintere Kreuzband

Das hintere Kreuzband (HKB) ist nicht nur das dickste, sondern auch das wichtigste Band des Kniegelenks. Es verhindert, dass der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel nach hinten rutscht. Verletzungen des hinteren Kreuzbandes sind im Vergleich zu Verletzungen des vorderen Kreuzbandes relativ selten, werden aber leider sehr häufig übersehen. Daher erfolgt oft eine unzureichende oder gar keine adäquate Behandlung.

Verletzungsursache

Risse des hinteren Kreuzbandes treten sehr häufig bei Verletzungen auf, bei denen eine hohe Krafteinwirkung auf das Knie einwirkt. Ein typischer Unfallhergang ist ein Motorradunfall, ein Fahrradunfall oder ein Autounfall. Beim Autounfall kann das Armaturenbrett den Unterschenkel nach hinten drücken und so zum Zerreißen des hinteren Kreuzbandes führen. 50 % aller Kreuzbandrisse treten aber beim Sport auf. Hier ist insbesondere Fußball eine häufigste Ursache. Ein typischer Mechanismus ist der Sturz auf das gebeugte Knie oder ein direktes Anpralltrauma durch den Gegenspieler.

Folgen der nicht behandelten hinteren Kreuzbandverletzung

Durch die hintere Kreuzbandverletzung wird die Mechanik des Kniegelenkes massiv gestört. Früher wurde leider oft davon ausgegangen, dass eine hintere Kreuzbandverletzung eher harmlos ist.
Wir verfügen über das weltweit größte wissenschaftlich erfasste Patientengut mit mehr als 3000 Patienten mit Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (1992 bis 2012). Unsere Untersuchungen an über 1000 Patienten zeigten, dass häufig Knorpelschäden auf der Innenseite (mediale Arthrose) und im Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Femoropatellargelenk) auftreten. Die Knorpelveränderungen sind um so ausgedehnter, je länger diese bestanden hat und je grösser die Instabilität (hintere Schublade) ist. Daher sollten HKB-Verletzungen immer adäquat diagnostiziert und behandelt werden.

Diagnostik

Neben der Analyse der Unfallursache ist die sorgfältige Untersuchung des Kniegelenkes mit speziellen Stabilitätstest notwendig. Hierbei wird nicht nur die sog. hintere Schublade (Drücken des Unterschenkels nach hinten) gegenüber dem Oberschenkel geprüft, sondern auch Begleitverletzungen des Innen- und Außenbandapparates ausgeschlossen. Sehr häufig findet sich eine Kombination von Kreuzbandverletzungen und Rissen des Außen- und/oder Innenbandapparates.
Um das Ausmaß der Schubladenbewegung des Unterschenkels zu erfassen sind spezielle gehaltene Röntgenaufnahmen in einem speziellen Halteapparat erforderlich.
Bei der Behandlung ist zwischen einer akuten und chronischen Verletzung zu unterscheiden.

Behandlung akuter HKB-Verletzungen

Die akute HKB-Verletzung weist oft ein gutes spontanes Heilungspotential auf. Daher ist ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt. Hierbei wird das Knie für 6 Wochen in speziellen Schienen ruhiggestellt bzw. mit einer bewegungsbegrenzten Schiene bewegt. Diese Schienen verhindern das Zurücksacken des Unterschenkels im Liegen und bei Bewegung. Intensive Anspannungsübungen der Oberschenkelmuskulatur, aber auch krankengymnastische Übungen werden durchgeführt.
Sollte nicht nur eine Verletzung des hinteren Kreuzbandes vorliegen, sondern auch der innere oder äußere Bandapparat betroffen sein, ist eine frühzeitige operative anatomiegerechte Naht bzw. Stabilisierung der gerissenen Strukturen anzustreben, da diese unter konservativer Therapie nicht ausreichend ausheilen. Bei der Nachbehandlung heilen dann meist auch Verletzungen des hinteren Kreuzbandes ohne operatives Eingreifen an diesem Band aus. Ist dies nicht der Fall kann dies in einer zweiten Operation stabilisiert werden, was einen deutlich kleineren Eingriff darstellt als wenn sofort  „alles auf einmal“ operiert wird.

Therapie veralteter HKB-Verletzungen

Liegt die Verletzung längere Zeit zurück, muss zunächst untersucht werden, ob nur das hintere Kreuzband oder ob gleichzeitig auch der Innen- und/oder Außenbandapparat betroffen ist. Bei einer kombinierten Verletzung ist eine aufwendige Operation erforderlich, die nur an wenigen Zentren durchgeführt wird. Wir führen seit Jahren jährlich mehr als 100 hintere Kreuzbandrekonstruktionen durch, so dass ausreichende Erfahrungen bei sämtlichen stabilisierenden Eingriffen vorliegen, die das hintere Kreuzband betreffen.
Zudem wurden von uns spezielle Operationstechniken entwickelt, um eine die Einheilung des Kreuzbandersatzes zu verbessern. Dieser Ersatz erfolgt mit 2 körpereigenen Sehnen (Semintendinosus- und Gracilissehne) (Abb. 6). Die Bezeichnung HKB-Plastik ist für viele Patienten irreführend, da oft an ein Kunststoffmaterial als Ersatz gedacht wird. Wir verwenden aber ausschließlich körpereigenes Material. Andere Sehne wie z.B. die Kniescheibensehne (Patellarsehne) oder eine Sehne aus dem vorderen Oberschenkelmuskel (Quadrizepssehne) werden von uns nicht zum operativen Ersatz für das hintere Kreuzband verwendet, da der vordere Oberschenkelmuskel (M. quadrizeps) der wichtigste Helfer und Unterstützer des hinteren Kreuzbandes ist.

Operationstechnik

Ersatz des hinteren Kreuzbandes

Es ist ein Länge des Bandersatzes von mindestens 10 cm notwendig. Hierzu werden zwei Sehnen von der Innenseite des Oberschenkels entnommen (Semitendinosus- und Gracilissehne). Die Sehnen werden vorbereitet, so dass das Transplantat meist aus 5, bei kurzen Sehnenverhältnissen aus 4 Strängen besteht. Damit ist eine ausreichende Dicke und Stabilität gegeben. Nach der Vorbereitung des Transplantates erfolgt der eigentliche Bandersatz in einer rein arthroskopischen Operation. Hierbei werden möglichst viele Anteile des alten hinteren Kreuzbandes belassen. Um das Transplantat stabil befestigen zu können, wird dieses in Bohrkanäle eingezogen (Abb.7). Diese werden mit speziellen Zielgeräten an den Ursprungs- und Ansatzstellen angelegt. Dann wird das Transplantat in die Kanäle eingezogen und am Oberschenkel mit einem kleinen Kippanker sowie einer sich selbst auflösenden Schraube (bioresorbierbare Schraube) befestigt. Auch am Unterschenkel wird das Transplantat mit einer selbstauflösenden Schraube (bioresorbierbare Schraube) und einem kleinen Fixationsplättchen befestigt (Abb. 8). Damit wird am Ober- und am Unterschenkel eine doppelte Befestigung des Transplantates erreicht.

Stabilisierung der äußeren Bandstrukturen

Bei 60 bis 70 % der Patienten liegt gleichzeitig eine Verletzung oder Lockerung des Außenbandapparates, seltener des Innenbandapparates vor. Um das hintere Kreuzbandtransplantat nicht zu überlasten, sollte auch auf der Außen- bzw. Innenseite eine Stabilisierung erfolgen. Der Eingriff erfolgt ebenfalls minimal-invasiv über zwei kleine, jeweils 3 cm lange Hautschnitte auf der Außenseite. Ein Hautschnitt verläuft über dem Wadenbeinköpfchen, durch das ebenfalls ein kleiner Bohrkanal angelegt wird. Der andere Hautschnitt  liegt auf der Außenseite oberhalb des Kniegelenkes. Das Sehnentransplantat wird dann durch den kleinen Bohrkanal im Wadenbein gezogen und mit beiden Enden in den Kanal am Oberschenkelknochen eingezogen und dort mit einer selbstauflösenden Schraube (bioresorbierbare Schrauben) befestigt.

Stabilisierung der inneren Bandstrukturen

Selten findet sich eine Lockerung bzw. alte Verletzung der inneren Bänder. Es stehen verschiedene Möglichkeiten einer Bandstraffung zu Verfügung. Beginnend von einer Heilungsstimulation bis hin zur operativen Straffung sind sämtliche Möglichkeiten vorhanden.

Knocheneingriffe

Sollte ein deutliches O-Bein (Genu varum) und gleichzeitig eine ausgeprägte äußere Instabilität (posterolaterale Instabilität) sowie ein Knorpelschaden auf der Innenseite (mediale Arthrose) vorliegen, muss eine Beinachsenveränderung erwogen werden.

Nachbehandlung

Bereits vor der Operation bzw. auch bei der konservativen Behandlung wird der Patient in selbst durchzuführende Anspannungsübungen des Oberschenkelmuskels eingewiesen (sog. 1-2-3-4-Übung).
 
Im Gegensatz zu den anderen Bandverletzungen erfordert die Nachbehandlung nach einer Operation am hinteren Kreuzband ein sehr zurückhaltendes und vorsichtiges Vorgehen. Der Patient erhält für 6 Wochen eine spezielle Schiene, sog. PTS-Schiene. Diese enthält ein Polster, das den Unterschenkel im Vergleich zum Oberschenkel nach vorne drückt und so den eingebrachten hinteren Kreuzbandersatz schützt. Bewegungsübungen werden in den ersten 6 Wochen nur passiv und aus Bauchlage durchgeführt. In den ersten 6 Wochen ist noch keine Vollbelastung des Beines gestattet. Der Patient beginnt mit 10 kg in den ersten beiden Wochen nach der Operation, steigert auf 20 kg in der 3. und 4. Woche. Mit halben Körpergewicht ist die Belastung in der 5. und 6. postoperativen Woche erlaubt. Ab der 6. Woche wird dann tagsüber eine spezielle hintere Kreuzbandschiene (z. B. Don Joy PCL Schiene) angelegt, die eine Beweglichkeit zwischen Streckung und 90° Beugung erlaubt. Ab diesem Zeitpunkt ist die Belastung mit ganzen Körpergewicht erlaubt.

Patella - die Kniescheibe

Allgemein

Erkrankungen des Kniescheibengelenkes (Patellofemoralgelenk) sind in erster Linie die patellofemorale Instabilität (Kniescheibenverrenkung) sowie Verschleißerscheinungen dieses Gelenkes (Arthrose). Schmerzen im Bereich der Kniescheibe können jedoch auch „knieferne“ Ursachen haben und z.B. mit Erkrankungen der Hüftgelenke oder der Wirbelsäule assoziiert sein.

In den letzten Jahren ist das Kniescheibengelenk zunehmend wissenschaftlich erforscht worden. Dieser enorme Wissenszuwachs bestimmt die neuesten Therapie- und Operationsmethoden wie z.B. die Trochleaplastik oder die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale (MPFL-Rekonstruktion), zu deren Entwicklung auch unsere eigene wissenschaftliche Tätigkeit beigetragen hat.

Durch eine sorgfältige Untersuchung des Kniescheibengelenkes lassen sich schon bereits eine Vielzahl von Erkrankungen diagnostizieren. Meist sind hier jedoch bildgebende Verfahren wie Röntgen und eine spezifische Kernspintomographie ergänzend notwendig.

Bei einigen Diagnosen ist oft erst eine konservative Therapie z.B. in Form von Physiotherapie sinnvoll.

Bei akuten Verletzungen oder Beschwerden, die sich über einen längeren Zeitraum nicht behandeln lassen ist häufig jedoch eine Operation zu empfehlen. Zur operativen Behandlung steht in großes Spektrum an modernen Therapieverfahren zur Verfügung. Für das Kniescheibengelenk können arthroskopische (minimal-invasive / Schlüsselloch-Chirurgie)  oder offene Operationstechniken - oft auch in Kombination - eingesetzt werden.

Operationen am sensiblen Kniescheibengelenk erfordern in der Phase der Rehabilitation eine qualifizierte Nachbehandlung unter ärztlicher Aufsicht.

Die Patellaluxation (Kniescheibenverrenkung)
 
Bei der Instabilität des Kniescheibengelenkes unterscheidet man die akute oder chronisch rezidivierende Patellaluxation, die meist konsitutionell (angeboren) bedingt ist.

Jüngere biomechanische Studien haben gezeigt, dass für eine Patellaluxation häufig mehrere begünstigende anatomische Faktoren – sog. „Risikofaktoren“ – vorliegen, die in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden sind. Diese Risikofaktoren müssen in jedem einzelnen Fall individuell analysiert werden, damit die richtige Therapie eingeleitet werden kann.

Kommt es mit oder ohne Risikofaktoren zu einer Patellaluxation, so reißt in fast allen Fällen ein Band (Lig. patellofemorale mediale), das die Patella stabilisiert. Aufgrund dieses Schadens kann die Kniescheibe ohne weiteren Unfall im weiteren Verlauf wiederholt spontan herausspringen. Folge hiervon ist häufig neben einer Unsicherheit im Alltag, ein deutlich eingeschränktes Aktivitätsniveau sowie oftmals der vorzeitige Verschleiß des Gelenkknorpels und die Arthrose.

Behandlung

In einigen Fällen kann eine konservative Therapie (spezielle Krankengymnastik und Knie-Orthese) erfolgreich durchgeführt werden.

Aufgrund der strukturellen Schädigung des Halteapparates der Kniescheibe sowie der gelegentlich vorkommenden Abscherfrakturen des Knochens und Knorpels ist eine konservative Therapie jedoch insbesondere bei der habituellen Patellaluxation und jungem Patientenalter oftmals nicht ausreichend.

Bei der akuten Patellaluxation sollte in der Regel der ausgerissene Halteapparat wieder refixiert werden. Dies erfolgt meist arthroskopisch mit speziellen Nähten (modifizierte Yamamoto-Technik). Findet sich in der Arthroskopie ein Knochen-Knorpelfragment (Abscherfraktur) im Gelenk, so sollte dieses - je nach Größe und Beschaffenheit - wieder refixiert werden, um die Gelenkkongruenz zu erhalten und Folgeschäden zu verhindern. Dies erfolgt oftmals in einer minimal-invasiven offenen Vorgehensweise.

Bei der chronisch rezidivierenden Patellaluxation ist oft eine alleinige Naht des Kniescheibenhalteapparates nicht ausreichend. Hier ist die genaue Analyse der individuellen Risikofaktoren notwenig, nach deren Ausprägung sich die operative Therapie richtet. Die Palette der Operationsmethoden ist vielfältig und reicht von einer minimal-invasiven anatomischen Rekonstruktion des medialen Haltebandes (Ligamentum patellofemorale mediale) mit einer Sehnenplastik bis hin zur Neugestaltung des Kniescheibengleitlagers (sog. Trochleaplastik). Häufig müssen mehrere Verfahren kombiniert werden.

In vielen Fällen ist die anatomische Rekonstruktion des medialen Halteapparates (Lig. patellofemorale mediale), die sog. MPFL-Rekonstruktion möglich. Hier wird - nach arthroskopischer Gelenkinspektion - eine körpereigene Sehne von der Rückseite des Oberschenkels (Gracilissehne) exakt anatomisch an die Insertionsbereiche des Lig. patellofemorale mediale transplantiert. Diese Operation kann minimal invasiv über Mini-Inzisionen durchgeführt werden. Die Erholungszeit ist verglichen mit alternativen Operationstechniken deutlich verkürzt.

Bei einer hochgradigen Trochleadysplasie reichen oftmals minmal- oder gering-invasive Operationtechniken nicht aus. Hier kann eine Trochleaplastik erforderlich sein, bei der das Kniescheibengleitlager (Trochlea) neu gestaltet wird. Bei dieser Operation ist eine Gelenkeröffnung notwendig, es können jedoch mehrere Risikofaktoren gleichzeitig korrigiert werden.

Oftmals ist es auch notwendig mehrere Operationsverfahren miteinander zu kombinieren. Dies gilt häufig auch für Patienten die schon voroperiert sind und noch weiterhin Beschwerden haben.

Ist es im Laufe der Jahre zu einem Verschleiß des Kniescheibengelenkes gekommen, so ist es bereits möglich das Kniescheibengleitlager und/oder die Kniescheibenrückfläche künstlich zu ersetzen. Hierzu werden spezielle Oberflächenersatzprothesen eingesetzt (z.B. Trochleashield).

Nach Operationen an der Kniescheibe ist eine spezielle, qualifizierte krankengymnastische Übungsbehandlung von immenser Wichtigkeit, da das Kniescheibengelenk ein sehr empfindlicher Teil des Kniegelenkes ist.

Patellaschmerz - vorderes Knieschmerzsyndrom

Schmerzen im vorderen Kniebereich können vielerlei Ursachen haben. Nicht immer liegen diese Ursachen im Bereich des Kniegelenkes. Oftmals liegt ein statisches Problem im Bereich der Muskulatur, des Rückens-, des Hüftgelenkes oder der Füße zugrunde.

„Knieferne“ Ursachen führen Häufig zu statischen Fehlstellungen mit Folge einer abnormen Muskelspannung. Hier kommt es im Bereich der Sehnenansätze oftmals zu quälenden Schmerzen.

So kann ein chronischer Rückenschmerz  - z.B. bei einer Wirbelsäulenerkrankung - zu einer statischen Fehlhaltung führen, welche sich in bestimmten Situationen am Kniegelenk bemerkbar macht und die Patienten aufgrund von Knieschmerzen den Arzt aufsuchen.

Ebenso können Veränderungen der Hüftgelenke eine Fehlstellung mit entsprechener Tonuserhöhung der Oberschenkelmuskulatur verursachen. Die Schmerzen manifestieren sich primär oftmals am Kniegelenk und nicht im Bereich der Hüfte, weshalb die Ursache oftmals erst sehr spät oder gar nicht erkannt wird (siehe auch Hüftefemoroacetabuläres Impingement).

Genauso können jedoch auch „Knie-interne“ Ursachen vorliegen. So ist bei abweichender Anatomie des Kniescheibengleitlagers und der damit veränderten  Kniescheibenführung häufig ein vorderes Knieschmerzsyndrom  zu beobachten. Ebenso können degenerative / verschleißbedingte Ursachen vorliegen oder ausgeprägte Vernarbungen bei stattgehabten Operationen oder Verletzungen in der Vorgeschichte.

Viele dieser Faktoren können auch in in unterschiedlicher Ausprägung gleichzeitig vorliegen. Eine genaue Analyse im Rahmen einer genauen körperlichen Untersuchung ist daher von entscheidender Wichtigkeit. Eine ergänzende Bildgebung ist oft erforderlich.

Behandlung

Die Therapie des vorderen Knieschmerzsyndromes erfolgt häufig konservativ. In erster Linie ist eine spezifische Physiotherapie mit einem auf des individuelle Riskofaktorprofil abgestimmten Trainingsplan zu nennen. Wichtig hier ist die Wahl einer entsprechend ausgebildeten und qualifizierten Physiotherapieeinrichtung, die das komplexe Krankheitsbild beerrscht.

Auch spezielle Bandagen oder Bandagierungstechniken (Tape-Technik) können die Kniescheibenführung positiv beeinflussen.

Bei frustraner konservativer Behandlung ist in einigen Fällen eine operative Therapie erfolgsversprechend. Diese reicht von Eingriffen am Kniegelenk bis hin zu arthroskopischen Hüftgelenkoperationen. Jedoch ist auch hiernach eine hochqualifizierte Physiotherapie erforderlich. 

Arthrose des Kniescheibengelenkes

Verschleißerscheinunges des Kniescheibengleitlagers und der Kniescheibenrückfläche sind äußerst schwierig zu behandeln.

Liegen lokale Knorpelschädigungen (z.B. nach einer Verletzung / Unfall) bei jüngeren Patienten vor, so können oft moderne biologische, gelenkerhaltende Verfahren eingesetzt werden. In erster Linie ist hier die autologe Knorpelzelltransplantation zu nennen, mit der zirkumskripte Knorpeldefekte gut behandelt werden können.

Bei altersbedingten Verschleißerscheinungen steht zunächst die Optimierung der konservativen Therapie im Vordergrund. Insbesondere spezifische physiotherapeutische Übungen zur Aufdehnung entsprechender Muskelgruppen sowie Verhaltensmaßnahmen in Belastungssituationen.

Bei weiterhin bestehenden Beschwerden können minimal-invasive bzw. kleinere operative Maßnahmen die Beschwerden lindern. So kann z.B. im Rahmen einer Gelenkspiegelung bei einer isolierten lateralen Patellafacettenarthrose eine selektive Banddurchtrennung helfen, die Beschwerden  zu lindern (sog. laterales Release). Ebenso können störende Knochenanbauten beseitigt werden und das entzündlich veränderte schmerzempfindliche Gewebe gezielt verödet werden.

Findet sich im Bereich des patellofemoralen Gleitlagers isoliert ein starker Gelenkverschleiß, so ist es neuerdings möglich, einen selektiven Oberflächenersatz des Kniescheibengleitlagers (sog. Trochleashield) durchzuführen. Dies kann mit oder ohne Oberflächenersatz der Kniescheibenrückseite erfolgen. Ebenso können kleinere Defekte mit einem selektiven Oberflächenersatz gedeckt werden (Hemicap).

Arthrose des Kniegelenkes

Die Behandlung der Arthrose des Kniegelenks ist auf die drei Säulen "nicht medikamentöse Behandlung", "medikamentöse Behandlung" sowie "operative Behandlung" gestützt. Die Therapie sollte sich immer langfristig orientieren, kann mehrere Behandlungskonzepte gleichzeitig beinhalten, ist individuell auf den Patienten zugeschnitten und an seinem aktuellen Krankheitszustand orientiert.

Die Arthrose kennt mehrere Schmerzursachen und daher auch mehrere Therapieansätze. Zum einen kann der Schmerz durch eine Entzündung der Gelenkinnenhaut oder durch die Dehnung der Gelenkkapsel, zum anderen aber auch durch Schleimbeutelentzündungen und Muskelverspannungen entstehen.

Arthrose - Konservative Therapie

Für die konservative Therapie der Arthrose stehen die Therapie ohne Medikamente, die Therapie mit Medikamenten sowie die intraarticuläre Injektionstherapie (Spritzen in das Kniegelenk) zur Verfügung.

Für die nicht-medikamentöse Therapie stehen die Physiotherapie und orthopädische Hilfsmittel, wie Einlagen, weiche Fersenpuffer, sowie Gehstöcke zur Verfügung, um eine Entlastung des Gelenkes zu erreichen. Bei Achsfehlstellungen des Beines kann über eine Schuhaußenranderhöhung bei O-Bein-Arthrose, sowie eine Schuhinnenranderhöhung bei X-Bein-Arthrose eine Entlastung des betroffenen Gelenkanteils erzielt werden.

Durch eine unter ärztlicher Führung durchgeführte Gewichtsabnahme konnte eine Steigerung der Mobilität und auch des psychischen Wohlbefindens bei Arthrosepatienten belegt werden.

Die Akupunktur zielt in erster Linie auf eine Minderung des subjektiven Schmerzempfindens. Über diesen Mechanismus konnten auch Verbesserungen der Knie- und Hüftgelenksfunktion bei Arthrosepatienten gezeigt werden.

Die Kryotherapie (Kältetherapie) wird häufig bei einer aktivierten Arthrose (Entzündung und Gelenkerguss) in Verbindung mit Physiotherapie eingesetzt. Es wirkt als ein lokales Schmerzmittel durch die Senkung des Muskeltonus und die Erhöhung der Schmerzschwelle.

Die Thermotherapie (Wärmetherapie) dient der Durchblutungssteigerung und der Muskelentspannung. Darüber hinaus hemmt sie die Schmerzfasern.

Mit der Elektrotherapie wird durch hochfrequente Ströme in tieferen Schichten eine Erzeugung von Wärme bewirkt. Ultraschall wirkt im Sinne einer Gewebeauflockerung an den Grenzzonen zwischen zwei Gewebsschichten. Hiermit können vor allen Dingen die Insertionstendopathien, Tendinosen und Paratendinosen, welche eine Arthrose begleiten können, behandelt werden.

Für die medikamentöse Therapie steht eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung. In typischer Weise werden so genannte nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac) zur Schmerztherapie bei Arthrose eingesetzt, da sie auch einen antientzündlichen Effekt haben und gerade bei aktivierten Arthrosen wirksam sind. Daneben werden auch Glucosaminsulfat und das Chondroitinsulfat eingesetzt, da sie natürliche Bestandteile sowohl der Gelenkflüssigkeit als auch des Gelenkknorpels sind. Von beiden Substanzen liegen klinische Studien vor, dass sie schmerzlindernd wirksam sind. Es werden sehr viele, frei verkäufliche Nahrungszusätze und pflanzliche Medikamente auf dem Markt angeboten. Hier finden sich verschiedene Substanzgruppen, wie z. B. Weidenrindenextrakte, Teufelskrallenwurzel, Eschenrinde, Zitterpappelrinde, Goldrutenkraut, Brennnessel-Blätter, Avocado- und Sojabohnenextrakte, Vitamine E, C und D, Spurenelemente, wie Zink und Mangan sowie Fischöle und Muschelpulver. Die meisten der vorbeschriebenen Stoffe sind nur durch kleine, nicht sehr gut durchgeführte Studien belegt. Daher kann für diese Medikamente keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden.

Bei den intraartikulären Injektionen (Spritzen in das Gelenk) werden heutzutage im Wesentlichen drei verschiedene Substanzgruppen eingesetzt. Zum einen wird Kortison mit lokalem Schmerzmittel verdünnt in das Gelenk eingespritzt. Hier wirkt das Kortison vor allen Dingen gegen den Entzündungsreiz, der bei einer Arthrose vorliegt. Eine zweite Substanzgruppe sind die Hyaluronsäuren, die Bestandteil sowohl der Gelenkflüssigkeit als auch des Gelenkknorpels sind. Mittlerweile ist nachgewiesen, dass neben der Gelenkschmierung durch die Zufuhr von Hyaluronsäure in das Kniegelenk auch die Eigenproduktion von Knorpelgrundsubstanz durch die Knorpelzellen selbst angeregt wird. Die schmerzlindernde Wirkung der Hyaluronsäure bei Arthrose des Kniegelenkes ist mittlerweile zweifelsfrei belegt. Ein weiteres Produkt, welches in das Kniegelenk eingespritzt wird, ist ein aus eigenem Patientenblut hergestellter Arthrosehemmstoff (Orthokin). Dieses Medikament verspricht einen sehr guten theoretischen Ansatz, wenngleich die klinischen Studien hierzu noch nicht aussagekräftig sind.

 In der Zusammenfassung stehen zur konservativen Therapie der Arthrose Kniegelenkes sehr viele Maßnahmen und Medikamente zur Verfügung. Es gibt keine einzige Therapie, die für alle Patienten zutreffend wäre. Daher muss der behandelnde Arzt zusammen mit dem Patienten einen langfristigen Plan entwickeln, welcher auf mehrere Maßnahmen zurückgreift, individuell auf den Patienten abgestimmt ist und auch am jeweiligen aktuellen Krankheitszustand des Gelenkes orientiert ist.

Wenn sämtliche konservativen, nicht operativen Maßnahmen zur Behandlung einer Arthrose des Kniegelenkes ausgeschöpft sind stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Verfügung. Hier gilt heutzutage das Prinzip, dass nur die Teile des Gelenks, die auch wirklich verschlissen sind, ersetzt werden sollten. Das Kniegelenk besteht prinzipiell aus drei Teilgelenken, nämlich dem Patellofemoral-Gelenk (Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen), dem medialen Tibiofemoral-Gelenk (Gelenk zwischen Unterschenkel- und Oberschenkelknochen, innenseitig gelegen) und dem lateralen Tibiofemoral-Gelenk (Gelenk zwischen Oberschenkel- und Unterschenkelknochen, außenseitig gelegen). Je nachdem, in welcher Lokalisation die Arthrose aufgetreten ist, wie weit sie fortgeschritten ist, und auch in Abhängigkeit vom biologischen Alter des Patienten stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung.

Arthroskopische Therapie der Arthrose

Auch  bei  der  Arthrose  kann  die  Arthroskopie  des  Kniegelenks  eine Schmerzlinderung bewirken. Hierbei können zerstörte Meniskusteile entfernt, aufgeriebene  Knorpelteile  geglättet  und  die  entzündete  Gelenkinnenhaut entfernt  werden.  Allein  das  Ausspülen  der  Entzündungsstoffe  aus  dem Gelenk  kann  einen  deutlichen  Zeitgewinn  bis  zu  einer  größeren  Operation erzielen. Oftmals ist eine Gelenkspiegelung auch nötig, um das Ausmaß der zerstörten Areale festzustellen und dann eine der folgenden Operationen zu empfehlen. Erst wenn die in Schlüssellochtechnik durchgeführte Operation keine Schmerzlinderung mehr erzielen kann, ist ein teilweiser oder ganzer Oberflächenersatz des Kniegelenks notwendig.

Arthrose - Umstellungsoperationen

Wenn eine Arthrose auf den innen- oder außenseitigen Gelenkspalt beschränkt ist und zusätzlich noch eine Beinachsabweichung im Sinne eines X- oder O-Beines vorliegt, kann mit der so genannten Umstellungsosteotomie eine Veränderung der Beinachse vorgenommen werden, welche schließlich zu einer Entlastung des betroffenen Gelenkanteils führt. Der Vorteil dieser Methode ist, dass das Kniegelenk vollständig erhalten bleibt.

So wird z. B. bei einer X-Bein-Arthrose der innere Gelenkspalt stärker belastet und eine Begradigung der Beinachse bzw. eine Überkorrektur in eine O-Beinstellung entlastet den äußeren Gelenkspalt.

Die häufigere Form der einseitigen Arthrose ist die O-Beinarthrose (Varusgonarthrose). Hierbei ist in erster Linie der innere Gelenkspalt betroffen und es liegt eine O-Beinabweichung vor. Hier kann im Bereich des Unterschenkelkopfes eine Umstellungsosteotomie durchgeführt werden, welche dazu führt, dass anschließend die Beinachse begradigt ist oder leicht überkorrigiert in ein leichtes X-Bein. Dies führt zu einer Entlastung des inneren Gelenkspaltes und kann dem Patienten eine deutliche Schmerzlinderung erzielen. Diese Schmerzlinderung hält erfahrungsgemäß ca. 5 bis 10 Jahre an, bevor dann weitere operative Maßnahmen notwendig werden. Auch hier können durch das gezielte Einsetzen von kurzen Hautschnitten über den unter die Haut geschobenen Plattenlöchern lange Narben vermieden werden.

Arthrose - Teilgelenkersatz

Wenn sämtliche konservativen, nicht operativen Maßnahmen zur Behandlung einer Arthrose des Kniegelenkes ausgeschöpft sind stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Verfügung. Hier gilt heutzutage das Prinzip, dass nur die Teile des Gelenks, die auch wirklich verschlissen sind, ersetzt werden sollten. Das Kniegelenk besteht prinzipiell aus drei Teilgelenken, nämlich dem Kniescheibengelenk (Patellofemoralgelenk, Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen), dem inneren Gelenkanteil (mediales Tibiofemoral-Gelenk, Gelenk zwischen Unterschenkel- und Oberschenkelknochen, innenseitig gelegen) und dem äußeren Gelenkanteil (laterales Tibiofemoral-Gelenk, Gelenk zwischen Oberschenkel- und Unterschenkelknochen, außenseitig gelegen). Je nachdem, in welcher Lokalisation die Arthrose aufgetreten ist, wie weit sie fortgeschritten ist, und auch in Abhängigkeit vom biologischen Alter des Patienten stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. 

Teilgelenkersatz - Hemi Cap

Bei alleinigen Knorpelschäden im höheren Alter kann dieser durch ein speziell für das Kniegelenk geformtes, sehr kleines Implantat behandelt werden. Hierbei ist der Hautschnitt nur ca. 5cm lang und das Implantat ersetzt ausschließlich das kleine Areal zerstörten Knorpels.

Teilgelenkersatz - Schlittenprothese

Die Indikation für eine unikompartimentelle Schlittenprothese beinhaltet ebenfalls die Varus- bzw. Valgusgonarthrose (X- oder O-Beinarthrose), welche auf den inneren oder äußeren Gelenkspalt beschränkt ist. Diese Operation wird am häufigsten bei einer O-Beinarthrose und dem Verschleiß des inneren Gelenkspaltes durchgeführt. Hierbei wird über eine 7 cm bis 10 cm lange Hautinzision (minimal-invasive Operation) ausschließlich der innere Gelenkanteil ausgetauscht.

In unserem Hause kommt hier das Prothesenmodell Typ Oxford zur Verwendung, welches aus einer polierten Platte im Bereich des Unterschenkels besteht, einer schlittenähnlichen Kufe im Bereich des Oberschenkels (daher der Begriff Schlittenprothese). Zwischen diesen beiden Gelenkpartnern wird ein bewegliches Kunststoffinlay (Polyäthylen) eingelegt, welches sich mobil bewegen kann und die Funktion des natürlichen Meniskus nachahmt. Diese Operation kann nur durchgeführt werden, wenn sämtliche Bänder des Kniegelenkes erhalten sind und auch die Arthrose in den anderen beiden Gelenkanteilen (hinter der Kniescheibe, äußerer Gelenkspalt) noch nicht weit fortgeschritten ist.

Der alleinige Verschleiß des äußeren Gelenkspalts ist sehr selten. Er tritt z.B. bei starken X-Bein-Fehlstellungen, nach Unfällen mit Bruch des Knochens im äußeren Gelenkteil und vor allem nach der Entfernung des Außenmeniskus im jungen Alter auf.

In diesem Fall kann dann eine sog. laterale Schlittenprothese implantiert werden. Hier wird ausschließlich der äußere Gelenkspalt ausgetauscht und alle anderen Teile des Gelenks inklusive der Kreuzbänder erhalten.

Teilgelenkersatz - Kniescheibengelenk

Bei einem ausschließlichen Verschleiß des Gelenks zwischen der Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen (Patellofemoralgelenk) kann nach Ausschluss anderer Schmerzursachen auch der reine Ersatz dieses einen Gelenkanteils erfolgen. Hierbei werden alle Bänder und die inneren und äußeren Kniegelenksanteile erhalten. Falls diese Prothese einmal gewechselt werden muss, erfolgt hiernach die Implantation einer normalen, ersten Knietotalendoprothese. 

Teilgelenkersatz - 2/3 Prothese

Wenn ausschließlich der innere Gelenkanteil und der Anteil hinter der Kniescheibe von der Arthrose befallen sind, so kann die sog. 2/3-Prothese eine gute Lösung sein. Hierbei wird der äußere Gelenkanteil erhalten, aber auch die beiden Kreuzbänder. Dies bedeutet, dass die Bewegung des Kniegelenks nahezu ursprünglich erhalten bleibt und die Patienten ein normales Empfinden für ihr Gelenk beschreiben.

Oberflächenersatz des Kniegelenkes (Knieprothese)

Wenn die Arthrose des Kniegelenkes bereits mindestens 2 oder alle 3 Gelenkanteile des Kniegelenks umfasst, so kommt prinzipiell nur noch die Implantation einer totalen Kniegelenksprothese in Betracht. Hierbei wird über einen ca. 15 cm bis 20 cm langen Hautschnitt in einer ca. 50- bis 90-minütigen Operation der Ersatz der gesamten Gelenkoberflächen durchgeführt. Die heute gebräuchlichen Prothesen ersetzen nur noch den zerstörten knorpeligen Gelenkanteil und belassen weitestgehend die natürlichen Bänder des Kniegelenkes. Ähnlich wie bei der Schlittenprothese erfolgt hier die Befestigung der Unterschenkelkomponente mittels Zement. Die Verankerung mit Zement ist im Bereich der Knieendoprothetik der zementfreien Verankerung in Sachen Haltbarkeit weit überlegen. Insbesondere die Unterschenkelkomponenten zeigen in Langzeitstudien eine bessere Haltbarkeit als zementfreie Prothesen. Auch im Fall eines Prothesenwechsels zeigt die Zementierung Vorteile, da die Komponenten ohne größere Knochenverluste, wie sie häufig bei zementfreien Prothesen auftreten, ausgebaut werden können.

Anschließend wird hierauf ein Kunststoffeinsatz aufgebracht (Polyäthylen). Die Oberfläche des Oberschenkelknochens wird ebenfalls durch eine metallische Komponente ersetzt. Hier kommt in unserem Hause eine spezielle Keramikoberflächenbeschichtung zum Einsatz, welche im Vergleich zu den klassischen Prothesen nur noch zu geringem Abrieb und damit einer längeren Haltbarkeit führt (Oxinium). Daneben bietet diese Prothese durch das spezielle Design die Möglichkeit einer tiefen Beugung bis zu 150° und ist durch eine enorme Großenvariabilität auf die Bedürfnisse von Männern und Frauen gleichermaßen ausgerichtet. Diese Operation führt zu einer enormen Schmerzlinderung des Patienten und ermöglicht es ihm, wieder schmerzfrei gehen zu können. Der Aufenthalt im Krankenhaus beträgt typischerweise 10 bis 14 Tage, anschließend erfolgt bei den meisten Patienten eine Rehabilitation in einem weiteren 3-wöchigen Aufenthalt. 

Minimal-invasive Chirurgie bei Arthrose des Kniegelenks

Schon Anfang der 1990er Jahre wurden minimal invasive Zugänge bei der Implantation von Schlittenprothesen durch John Repicci aus den USA propagiert (minimal invasive surgery – MIS). Für den Patienten liegt der sichtbare Vorteil dieser Methode im verkürzten Hautschnitt. Der wesentliche Faktor liegt für den Operateur allerdings in der Schonung der Muskulatur, die das Kniegelenk umgibt. Diese Technik schont den Streckapparat des Kniegelenkes und erlaubt den Patienten somit eine frühere Rehabilitation.

Die Ursache für die Erfolge der minimal invasiven Prothetik liegt zum einen in der Operationstechnik und zum anderen im verkleinerten Instrumentarium. Dieses wurde schließlich auch für totale Knieprothesen von verschiedenen Industriepartnern überarbeitet.

Die Implantation eines totalen Kniegelenks benötigt üblicherweise einen Hautschnitt von ca. 15-20cm Länge und eine operativen Zugang, bei dem ein Teil der Oberschenkelstreckmuskulatur zunächst abgetrennt und anschließend wieder angenäht werden muss. Die neue, minimal-invasive Operationsmethode benötigt nur noch einen Hautschnitt von ca. 9-12cm Länge und verzichtet auf die Abtrennung der Muskulatur. Dies wird insbesondere durch verkleinerte Instrumente bewirkt. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Patienten damit schneller wieder mobil werden und dass die für die Langlebigkeit der Prothese wichtige Ausrichtung nicht negativ beeinträchtigt wird. Auf lange Sicht zeigen konventionell und minimal-invasiv operierte Patienten die gleichen, guten Ergebnisse.

Die neue VISIONAIRE Technologie – für ein künstliches Kniegelenk nach Maß

Prof. Tibesku führte europaweit erstmalig im Jahr 2009 die neue „Visionaire“-Technologie ein. Zunächst führte er persönlich eine experimentelle Studie im Labor zur Sicherheit und Genauigkeit der Methode durch, bevor er die Technologie am Patienten anwendete. Inzwischen wurde diese Technik in der Klinik St. Wolfgang in Bad Griesbach als Teil der Routineversorgung eingeführt.

 Im Film wird die Methode in der Anwendung im Operationssaal gezeigt (Film folgt).

Jedes Kniegelenk ist anders

Naturgemäß ist jedes Kniegelenk anders: Seine Anatomie, seine Knochenqualität und sein Krankheitsbild bestimmen die individuelle Versorgung mit einem Kunstgelenk, der „Endoprothese“.

Der medizinisch-technische Fortschritt der vergangenen Jahre hat zur Entwicklung differenzierter Endoprothesenmodelle geführt, die stärker auf individuelle Krankheitsbilder eingehen und Lösungen  für seltenere, z.B. lokale Arthroseschäden am Knie bieten können. Bei so vielen Versorgungsoptionen ist die vorbereitende Planung des Eingriffs durch den Operateur ein wichtiger Erfolgs-Faktor: Wie sind die anatomischen Verhältnisse? Welches Implantat ist „das richtige“? Welche Implantatgröße ist die passende? Bisher plant der Operateur den Eingriff anhand eines herkömmlichen Röntgenbilds und mit Hilfe von so genannten „Röntgenschablonen“, die er vom Implantat-Hersteller erhält: Sie werden auf das Röntgenbild ausgerichtet, so dass der Arzt aufgrund seiner Erfahrung die passende Implantatgröße abschätzen kann. Die endgültige Festlegung auf Implantatmodell und Größe erfolgt jedoch meist während der Operation. Dort erst sieht der Operateur den genauen Zustand des Knies. Danach erfolgt die Anpassung des Implantats an die Anatomie des Patienten mit Hilfe einer Reihe von speziellen Instrumentarien.

VISIONAIRE: Buchstäblich auf den Patienten zugeschnitten

Für die Planung vor dem Eingriff erhält der Operateur mit der neuen VISIONAIRE Technologie eine wertvolle Unterstützung. Sie gibt dem Operateur im Vorfeld wichtige Zusatzinformationen, ermöglicht eine noch präzisere Planung des Eingriffs und reduziert während der Operation die Belastungen für die Patienten. Neben einer Ganzbein-Röntgenaufnahme im Stand wird für VISIONAIRE zusätzlich eine Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) des Kniegelenks benötigt. Wie das Röntgen zählt die MRT zu den „bildgebenden Verfahren“. Ohne Strahlenbelastung, sondern unter Nutzung von Magnetfeldern und Radiowellen wird das Knie digital in Schichtaufnahmen abgebildet. Die Aufnahmen ermöglichen die präoperative Berechnung der mechanischen Beinachsen und eine präzise dreidimensionale Darstellung der individuellen Patientenanatomie. Beides ist für die korrekte Platzierung eines Implantats sehr wichtig. So sind mit Hilfe dieser Aufnahmen z.B. so genannte „Osteophyten“ im Vorfeld des Eingriffs zu erkennen, die ein wesentlicher Bestandteil der individuellen Knieanatomie sind. Osteophyten sind Knochenneubildungen, mit denen der Körper vergeblich versucht, die Auflagefläche des verschlissenen Gelenks zu verbreitern und den Auflagedruck zu mindern. Während diese Wucherungen bei dem herkömmlichen Vorgehen erst während der Operation vollständig erfasst werden können, werden sie mit Hilfe der VISIONAIRE-Technologie bereits im Vorfeld der Operation wahrgenommen und eingeplant. Auf Basis der individuellen Röntgen- und MRT-Aufnahmen werden Schnitt-Schablonen aus medizinischem Nylon-Kunststoffhergestellt, die genau an die individuelle Knieanatomie des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Ein Großteil der Anpassung des Implantats an den Knochen findet also vor und nicht während der Operation statt. So kann der Operateur mit Hilfe dieser Schablonen das Knie für die Implantation vorbereiten und das Kunstgelenk präzise an den Beinachsen ausrichten. Das Ergebnis: Das ausgewählte Implantatmodell sitzt wie angegossen.

Vorteile für den Patienten liegen auf der Hand

Durch die exakte Bestimmung der Anatomie ist ein noch besseres Operationsergebnis und eine längere Haltbarkeit des Kniegelenks zu erwarten, denn die exakte Ausrichtung an den Beinachsen sorgt für ein natürliches Bewegungsgefühl, eine korrekte Beinlänge und eine gleichmäßige Belastung des Kunstgelenks. Bei Verwendung der VISIONAIRE Technologie können viele, bisher mit Standard-Instrumenten notwendige Operationsschritte wegfallen, da die individuellen VISIONAIRE-Schablonen den Instrumentenbedarf deutlich verringern. Das verkürzt die Dauer der Operation auf patientenschonende Weise: Der Patient benötigt weniger Narkosemittel und verliert weniger Blut, auch die intraoperative Infektionsgefahr verringert sich. Außerdem kann durch die wegfallenden OP-Schritte gewebeschonender operiert werden, das Komplikationsrisiko wie z.B. Fettembolien verringert sich.

Der Operateur hat immer das letzte Wort

Die VISIONAIRE Technologie unterstützt den Operateur, kann seine Erfahrung aber niemals ersetzen. Bei der Fertigung der individuellen Schablonen und während des Eingriffs hat der Arzt immer das letzte Wort: Gerade bei schwierigen anatomischen Verhältnissen und bei unvorhergesehenen Fällen muss er die Möglichkeit haben flexibel zu reagieren.

Vorteile der VISIONAIRE Technologie für den Patienten:
• Verbesserung des Operationsergebnisses
• Erhöhung der Langlebigkeit des künstlichen Gelenkes
• Patienten- und gewebeschonendes Operationsverfahren
• Minimierung der allgemeinen Operationsrisiken
• Verkürzung der Operationszeit
• Reduktion der Narkosemedikamente
• Verringerung des Blutverlusts während der Operation

Nachbehandlung: postoperative Phase

Meniskusteilentfernung

In der Regel ist eine einwöchige Entlastung an Unterarm-Gehstützen erforderlich. Hiernach kann der symptomadaptierte Übergang zur Vollbelastung erfolgen.

Meniskusnaht

In der Regel sollte für 6 Wochen eine bewegungslimitierte Orthese getragen werden.
Die tiefe Hocke sollte für 3 Monate nach der Operation nicht durchgeführt werden.

Vorderes Kreuzband

In der Regel ist für 6-8 Wochen eine Orthese zu tragen, eine Entlastung an Unterarm-Gehstützen ist für 2-4 Wochen notwendig.

Hinteres Kreuzband

Im Normalfall folgt einer hinteren Kreuzbandrekonstruktion ein strenges und längeres Nachbehandlungsschema. Hierzu ist eine Orthesenbehandlung über 3 Monate erforderlich. Im Verlauf ist – falls möglich – 10-12 Wochen nach der Operation eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme für 2-3 Wochen erforderlich.

Knorpel

Um eine Einheilung und Regeneration von Knorpelgewebe zu ermöglichen, das einen sehr langsame Zellproliferation aufweist, ist im Regelfall eine Entlastung / Teilbelastung an Unterarm-Gehstützen für 6 Wochen erforderlich.

Gelenkersatz – Endoprothetik

Ziel ist die schnellstmögliche Vollbelastung. Diese richtet sich meist nach abgeschlossener Wundheilung und Schwellneigung.